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Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST)

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, septembre 2014


Sommaire

Contexte épidémiologique

Techniques et indications de dépistage des IST

La prise en compte des IST, paramètre essentiel de la santé sexuelle

Bibliographie


Les années 2000 ont vu une recrudescence de la plupart des infections sexuellement transmissibles (IST) ainsi que la réapparition de certaines jusque là quasiment éradiquées comme la syphilis et la lymphogranulomatose vénérienne (LGV) dans la plupart des pays occidentaux. Cette tendance a été contemporaine de l’augmentation des comportements sexuels à risque et de la diffusion des traitements antirétroviraux pour le VIH.

Les IST peuvent avoir de profondes répercussions sur la santé alors même que certaines sont curables à l’aide d’antibiothérapies à dose unique, qu’il existe des vaccins et que l’on dispose de traitements efficaces permettant d’atténuer ou moduler les effets. Par ailleurs, les IST fragilisent les muqueuses et augmentent considérablement le risque de contamination par le virus du sida. Inversement, pour les personnes séropositives au VIH, les IST peuvent compliquer la prise en charge de l’infection.

Face à ce constat, les recommandations d’experts se sont orientées vers un renforcement du diagnostic et du traitement précoces des IST dans une stratégie globale de prévention de la transmission sexuelle du VIH et de promotion de la santé sexuelle.

La forte prévalence des IST en France parmi la population des Hommes ayant des relations Sexuelles avec des Hommes (HSH) ainsi que chez les personnes migrantes et les jeunes a motivé leur prise en compte au sein du Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 [45].

Contexte épidémiologique

En France, la surveillance épidémiologique des IST est organisée par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) et se fonde sur les données issues de :
• RésIST (réseau de cliniciens pour la syphilis et la gonococcie)
• Rénago (gonocoque) et Rénachla (chlamydiae), réseaux de laboratoires volontaires
• les Centres Nationaux de Référence (CNR) pour les infections à gonocoque, syphilis, chlamydiae, LGV et HPV

D’autres enquêtes transversales qui collectent des données comportementales auprès des populations vulnérables (EPGL, KABP, Prévagay, HEPAIG, etc.) contribuent également à une meilleure compréhension des dynamiques des différentes IST.

En 2012, l’InVS [32] rapporte une augmentation du nombre de diagnostics positifs aux infections à syphilis, gonococcie, chlamydiae trachomatis et de rectite non L.

RésIST fait apparaître une forte augmentation depuis 4 ans des cas de syphilis récente chez les consultants masculins. En 2012, cette infection continue d’être concentrée chez les HSH puisqu’ils représentent 87% de l’ensemble des cas (contre 83% en 2011). Les CDAG-CIDDIST ont établi à eux seuls plus des deux tiers des diagnostics cette année-là.

S’agissant des gonococcies, Rénago fait état d’une augmentation continue et marquée depuis une dizaine d’années dans toutes les régions de France. L’augmentation des gonococcies est observée notamment chez les femmes hétérosexuelles et encore plus fortement chez les HSH qui, en 2012, représentent 50 % des cas rapportés au réseau RésIST. Les deux réseaux observent une augmentation à la fois des infections gonococciques symptomatiques et asymptomatiques. Chez l’homme, les infections symptomatiques restent très largement majoritaires tandis que chez la femme, les infections symptomatiques et asymptomatiques sont à des niveaux plus proches. Cette hausse des diagnostics est constatée aussi bien en médecine de ville que dans les structures spécialisées. La montée en charge de la PCR depuis 2009 lors du dépistage combiné chlamydia/gonocoque explique en partie cette augmentation des découvertes. Dans les seuls CDAG-CIDDIST des Bouches-du-Rhône, le nombre de cas d’infections à gonocoque était de 203 en 2013, 160 en 2012, 110 en 2011, 91 en 2010 et 34 en 2009 [51].

Pour les infections à chlamydia, les données de Rénachla montrent une augmentation continue depuis 2007. Pour l’infection à chlamydia trachomatis, l’augmentation concerne autant les hommes que les femmes, notamment la tranche d’âge des 20-24 ans. L’augmentation est plus marquée chez les sujets asymptomatiques que chez les sujets symptomatiques pour les deux sexes. En 2012, la proportion de sujets asymptomatiques représente 60% des cas rapportés alors que cette proportion représentait 23% des cas au début de la décennie. Cette évolution s’explique par une augmentation des pratiques de dépistage. En 2012, le taux de positivité (nombre de cas positifs/nombre de recherches) est d’environ 7% chez les hommes et les femmes, ce qui est supérieur à la prévalence dans la population générale, estimée entre 1 et 3% par l’enquête Natchla (réalisée en 2006) et témoigne d’un dépistage mieux ciblé sur des personnes plus à risque.

La surveillance des lymphogranulomatoses vénériennes rectales et des infections rectales à Chlamydia trachomatis à souches non L est réalisée grâce à un réseau de laboratoires et de cliniciens, coordonné par le CNR des Chlamydiae. Après une nette progression entre 2004 et 2008, le nombre de LGV rapporté s’avère relativement stable depuis 2008 tandis que le nombre de rectites à Chlamydia sérovar non L est en augmentation sur les quatre dernières années. [9]

L’épidémie de LGV continue même si la courbe épidémiologique se stabilise alors que le nombre d’anorectites à souche non L augmente. La très grande majorité des cas concerne des hommes homo-bisexuels (99% pour les LGV et 92% pour les rectites non L). La majorité des cas de LGV est diagnostiquée en Ile-de-France. Cependant, la proportion de LGV diagnostiquées dans les autres régions métropolitaines a augmenté : elle est de 28% en 2012 contre 21% en 2010-2011 et 8% sur la période 2002 à 2009. La proportion de rectites non L diagnostiquées hors Ile-de-France est aussi en augmentation ; elle a dépassé 50% en 2012.

La surveillance des infections à papillomavirus humains est attribuée depuis 2009 au Centre national de référence (CNR) des papillomavirus humains (HPV) de l’Institut Pasteur à Paris.

Dans le cadre d’un programme organisé de dépistage du cancer du col utérin dans quatre régions françaises, entre juillet 2009 et novembre 2012, la première grande étude française de génotypage des HPV [21] indique une prévalence de l’infection par les HPV 16/18 (avec ou sans autres HPV oncogènes) de 47,2% dans les lésions précancéreuses, de 20,2% dans les lésions bénignes et de 3,9% dans les frottis normaux. Des HPV-HR étaient détectés dans 13,7% des frottis normaux. Les HPV 16/18 étaient détectés dans 64% des lésions précancéreuses chez des femmes âgées de moins de 30 ans. L’HPV 16 était détecté dans 54% des cancers invasifs du col. L’incidence du cancer du col de l’utérus diminue depuis 1980 (15,0 cas pour 100 000 personnes en 1980 contre 6,7 en 2012) avec toutefois un ralentissement de cette baisse depuis les années 2000.

S’agissant des hépatites B et C, leur surveillance épidémiologique s’appuie sur l’enquête LaboHep menée par l’InVS. Cette enquête s’est substituée au réseau de laboratoires RenaVHC/B depuis 2010 et se répètera de façon triennale pour suivre, au niveau national et régional, l’évolution de l’activité de dépistage des hépatites B et C ainsi que l’évolution des caractéristiques des personnes nouvellement diagnostiquées positives.

Les deux indicateurs principaux utilisés pour surveiller la morbidité liée au VHB sont la prévalence de l’antigène HBs (Ag HBs) qui mesure le réservoir de virus et l’incidence des formes aiguës qui mesure la circulation virale dans la population.

La déclaration obligatoire de l’hépatite B aiguë symptomatique a été mise en place en mars 2003 mais son taux d’exhaustivité souffrant d’une proportion importante de sous-déclaration, l’incidence de cette forme d’hépatite B sera dorénavant estimée tous les trois ans à partir de l’enquête LaboHep.

Concernant la prévalence de l’antigène HBs, en 2004, sur 3,2 millions de personnes infectées par le VHB au cours de leur vie, une proportion de 0,65% est porteuse de l’antigène HBs et a donc développé une hépatite B chronique, ce qui représente environ 281 000 personnes. La prévalence du portage de l’antigène HBs se révèle ainsi supérieure à celle de 1994 (comprise entre 0,2 et 0,4%) [44]. Selon l’InVS, la prévalence de l’AgHBs est plus élevée chez l’homme (1,1%) que chez la femme (0,21%), chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire (1,8%) que chez les non bénéficiaires (0,57%), chez les personnes nées dans un pays d’Afrique subsaharienne (5,25 %) que chez celles nées en France métropolitaine (0,55%).

Concernant l’incidence de l’hépatite aiguë, le nombre de nouveaux cas d’hépatite B aiguë symptomatique est estimé, en 2010, selon les deux définitions de cas aigu, entre 1,6 et 2,5 pour 100 000 habitants soit entre 1 021 et 1 622 nouveaux cas par an. Les personnes les plus touchées sont des hommes entre 20 et 39 ans avec une incidence de 4 pour 100 000 [4]. L’estimation de l’incidence, réalisée en 2010, est comparée avec prudence, du fait de données manquantes et d’imputation multiple, avec l’estimation française précédente : 1 pour 100 000 habitants pour la période 2004-2007, entre 1,6 et 2,5 pour 100 000 habitants en 2010.

Si la transmission du VHB est essentiellement liée aux rapports sexuels, le VHC se transmet presqu’exclusivement par le sang dans le cadre de partage de matériel d’injection. Mais depuis le début des années 2000, de rares cas de transmission sexuelle ont été documentés. Si la voie sexuelle semble beaucoup moins propice à la transmission du VHC qu’à celle du VIH ou du VHB, la présence d‘autres IST, responsables de lésions érosives des muqueuses génitales, peut faciliter sa transmission. Par ailleurs, certains types de rapports sexuels (rapport anal, rapport traumatique) pourraient entrainer des lésions des muqueuses et pourraient également favoriser la transmission sexuelle du VHC [24].

Les résultats de l’enquête menée par l’InVS en partenariat avec la CNAM [44] estime la prévalence globale des anticorps anti-VHC à 0,84% en 2004 soit environ 367 000 personnes infectées par le VHC au cours de leur vie. Dans le quart Sud-Est de la France, la prévalence du VHC est de 1,06%. L’estimation du taux de prévalence des anticorps anti-VHC est plus élevée chez les femmes, particulièrement pour celles âgées de 40 à 49 ans et de 60 à 69 ans. Les résultats de l’enquête suggèrent du reste que l’incidence de l’infection par le VHC aurait diminué entre 1994 et 2004 notamment pour les cohortes d’âge les plus jeunes.

Selon l’InVS, la prévalence des anticorps anti-VHC est plus élevée chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire (2,49%) que chez les non bénéficiaires (0,74%). Elle varie selon la région de résidence (0,35% dans le nord-ouest de la France et 1,09% en Ile-de-France) ou le continent de naissance (10,17% si Moyen-Orient, 3,12% si Afrique subsaharienne). L’ARN viral est détecté chez 65% des sujets anti-VHC positifs soit environ 232 000 sujets, âgés de 18 à 80 ans.

Aucune donnée nationale relative à l’incidence de l’hépatite C n’est disponible concernant la population générale.

Dans le cadre de l’enquête LaboHep de 2010 [7], l’activité de dépistage est estimée grâce au nombre de prélèvements pour sérologies anti-VHC et AgHBs, le nombre de prélèvements pour contrôle/confirmation anti-VHC et AgHBs positifs pour la première fois dans le laboratoire et l’indicateur de contrôle de positivité (ICP) ou rapport du nombre de tests confirmés positifs sur l’activité sérologique globale.

En 2010, le rapport du nombre de tests confirmés positifs AgHBs et anti-VHC sur l’activité sérologique globale est estimé respectivement à 0,7% et 0,9%. Les valeurs de l’ICP sont proche des taux de prévalence en population générale suggérant un dépistage assez ciblé. Le nombre de tests anti-VHC et AgHBs réalisés est de 3,4 millions chacun. Les régions Paca et Ile-de-France sont celles qui dépistent le plus et qui ont le plus de sérologies positives pour les anticorps anti-VHC comme pour l’AgHBs.

Les personnes diagnostiquées, en 2010, AgHBs ou anti-VHC positives sont majoritairement des hommes (respectivement 58% et 59%). La tranche d’âge la plus représentée chez les personnes positives anti-VHC est 40-49 ans pour les hommes et 50-59 ans pour les femmes. Pour l’AgHBs, les personnes sont pour la moitié d’entre elles âgées de 20-39 ans.

IST et VIH : prévalence des co-infections

Les lésions locales induites par les différentes IST sont susceptibles de constituer des portes d’entrée ou de sortie pour le VIH. En outre, l’impact des différentes IST sur le contrôle de l’infection par le VIH peut avoir pour conséquence une reprise transitoire de la réplication virale détectable dans le plasma, comme c’est le cas lors de la syphilis, ainsi qu’une augmentation de la présence du VIH dans les compartiments sexuels. Les co-infections restent néanmoins très différentes selon l’orientation sexuelle et la population co-infectée est majoritairement des hommes bi-homosexuels.

En 2012, les proportions de co-infections IST bactérienne et VIH sont stables voire à la baisse concernant syphilis/VIH et rectite non L/VIH.

Les co-infections syphilis récente et VIH représentent un tiers des cas rapportés en 2012 : 33% de sérologies VIH+ connues et 2% de découvertes à l’occasion de la syphilis [32]. Cette proportion de co-infections par le VIH est relativement stable depuis 2003. Elle reste très différente selon l’orientation sexuelle : en 2012, ces co-infections concernent 38 % des hommes homo-bisexuels, 13% des hommes hétérosexuels et 7% des femmes mais les petits effectifs dans ces deux dernières catégories expliquent d’importantes variations annuelles. En 2012, parmi les patients VIH+ connus, 79% recevaient un traitement antirétroviral.

Les co-infections gonocoque et VIH représentent 7% des cas en 2012, proportion assez stable depuis 2009. En 2012, ces co-infections n’ont été rapportées que chez des hommes homo-bisexuels (proportion de co-infections : 14 %). La co-infection gonoccoccie/VIH augmente dans cette population [32].

Les co-infections rectite à Chlamydia et VIH restent très fréquentes, mais sont en diminution en 2012 : 69% de co-infections pour la LGV (contre 89% en 2011), 28 % de co-infections pour la rectite non L (contre 40% en 2011). Les données biologiques montrent que les patients atteints de LGV sont significativement plus souvent co-infectés par le VIH, la syphilis et l’hépatite C que les patients non LGV (respectivement 80% vs 39%, 56% vs 33%, 12% vs 4%) alors que ce n’est pas le cas pour l’infection à gonocoque (19% vs 27%). Il est à noter que le nombre de patients séronégatifs augmente significativement entre 2010 et 2012 dans les 2 groupes, LGV et non-LGV (17% vs 29,2% et 41,5 vs 71,7% respectivement) [9].

La prévalence, la sévérité et la persistance des infections à HPV sont également plus importantes chez les patients séropositifs au VIH. En effet, les infections à HPV augmentent alors que la plupart des manifestations cutanées diminuent sous trithérapies. Par ailleurs, des dysplasies anales, induites par les HPV 16 et 18 sont fréquentes et imposent une vigilance particulière et une surveillance proctologique des patients infectés par le VIH [35]. Tous les patients co-infectés par le VIH et HPV (16 et 18), y compris les femmes, ont un risque augmenté de cancer épidermoïde du canal anal, évalué à 29 fois celui de la population générale [52]. Mais les patients HSH sont le groupe le plus à risque avec une incidence 30 à 100 fois celle de la population générale. L’incidence des lésions précancéreuses dues à HPV 16 et 18 est évaluée entre 41 et 97 % chez les HSH infectés par le VIH, 34 % chez les hommes hétérosexuels infectés par le VIH, contre 14 à 28 % chez les HSH non infectés par le VIH. Chez les femmes chez qui un diagnostic de sida a été porté, le risque de cancer anal invasif dans les 60 mois qui suivent la survenue de l’événement classant est près de trois fois plus élevé que celui de cancer du col de l’utérus (14,5 % et 5,6 %, respectivement) [12].

Du fait de modes de transmission communs au VIH et au virus de l’hépatite B, le pourcentage de personnes infectées par le VIH ayant été en contact avec le VHB (anticorps anti-HBc positif) était élevé (37,6%) en France, en 2004 [37], alors que la prévalence d’une infection VHB active (aiguë ou chronique) était de 7%.

La prévalence de la co-infection par le VHC en 2011 est de 16,5% dans la base de données FHDH ANRS CO4, 16,2% dans l’enquête VESPA 2 Métropole et 18,9% dans la cohorte Aquitaine ANRS CO3.

Les virus oncogènes (HPV, VHB, VHC) sont une cause de décès chez les patients infectés par le VIH [46]. Le cancer de l’anus représente 9% des cancers non classant sida pour les hommes, 4% des cancers non classant pour les femmes. Les maladies chroniques du foie représentent désormais une cause majeure de morbidité et de mortalité parmi les personnes séropositives. Selon l’enquête ANRS EN20 Mortalité 2010 qui analyse les causes de mortalité chez les adultes infectés par le VIH en France, parmi les 728 décès notifiés en 2010, 30% concernaient des personnes co-infectées VIH-VHC. Les maladies hépatiques représentaient 11% des causes de décès (contre 13% en 2000 et 15% en 2005) dont 74% concernaient le VHC [47].

L’enquête presse gays et lesbiennes (EPGL) parue en 2013 [5], confirme que la population des HSH, et notamment les HSH séropositifs au VIH, est la plus fortement touchée par les IST. Par ailleurs, les personnes séropositives contractent trois fois plus d’IST que les personnes séronégatives.

Suite à l’émergence des cas d’hépatites C aiguës survenant chez des patients HSH séropositifs, associés à des syphilis et des LGV, une étude épidémiologique, pilotée par un comité multidisciplinaire et coordonnée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) a vu le jour. L’étude HEPAIG [38] a estimé l’incidence VHC chez les homosexuels pris en charge pour une infection VIH en France à 0,5%.

Un volet qualitatif [41] à l’enquête HEPAIG explore les représentations associées à la sexualité et à la santé. L’annonce de l’hépatite aiguë C résulte le plus souvent d’un examen de suivi de l’infection à VIH et provoque la surprise. Pour la plupart des patients, ce risque était connu, soit par le biais d’amis ou de partenaires eux-mêmes infectés soit par diverses sources (alertes sanitaires, internet, presse gay). Pour autant, ils ne se considéraient pas comme directement concernés, soit estimant la contamination par voie sexuelle comme peu probable, voire impossible, soit ne percevant pas le risque lié au partage de matériel lors de consommation de drogue. L’enquête conclut sur la nécessité d’un effort accru d’information sur le risque de transmission du VHC en direction des homosexuels séropositifs, tant sur le plan des pratiques sexuelles que sur les conséquences à long terme de cette infection sur leur santé.

Techniques et indications de dépistage des IST

Le caractère asymptomatique de la plupart des IST et leurs complications éventuelles appellent des réponses adaptées tant dans un objectif de prévention du risque de transmission que de prise en charge la plus précoce possible.

Chlamydiae, gonococcie et syphilis
Le dépistage des Chlamydiae, gonococcie et syphilis se pratique en laboratoire sur prescription médicale ou en CDAG/CIDDIST.

Le dépistage de Chlamydia Trachomatis est réalisé grâce au test de PCR par prélèvement vaginal et urinaire. Il est préconisé de systématiquement proposer un dépistage aux patients avec des symptômes d’une IST, à tous les patients appartenant à des groupes repérés vulnérables [53] et aux jeunes sexuellement actifs.

Le dépistage de Gonococcie est un examen clinique et un prélèvement urétral, anal et/ou pharyngé. La recherche d’une infection à gonocoque concerne tout particulièrement les HSH, les sujets ayant des partenaires sexuels multiples et les personnes avec une IST récente.

Selon le CNR Chlamydia, il y a grand intérêt à rechercher Chlamydia Trachomatis et gonocoque dans tous les échantillons génitaux, que les patients soient symptomatiques ou non, surtout chez les personnes consultant les centres d’orthogénie et les Centres de Planification et d’Education Familiale (CPEF). Pour les personnes les plus exposées, des recommandations prochaines de la Haute Autorité de Santé (HAS) devraient proposer l’instauration d’un dépistage mixte associant PCR gonocoque + Chlamydiae [16].

Le dépistage de la syphilis est réalisé à partir d’un examen clinique des régions génitales et anales. En l’absence de signes cliniques, le diagnostic sérologique de la syphilis repose sur l’association d’un test non tréponémique (VDRL) et d’un test tréponémique (TPHA, FTA). La fenêtre de séroconversion est d’environ 5 semaines. Un TROD syphilis existe qui repose sur la détection d’anticorps par tests immunologiques sur carte ou bandelettes. L’arrivée d’un TROD Syphilis et d’un combiné VIH/Syphilis est attendue prochainement. La HAS recommande le dépistage de la syphilis pour les HSH, les femmes pendant la grossesse, les personnes détenues, les personnes prostituées ou ayant des rapports non protégés avec des personnes en situation de prostitution, les personnes originaires de zones endémiques, les personnes multipartenaires ou après un viol. Une stratégie de dépistages fréquents est recommandée [48] pour les HSH y compris pour ceux ne pratiquant pas la pénétration anale. Le groupe d’experts, chargé d’actualiser les recommandations sur la prise en charge des PVVIH [46], recommande également le dépistage au minimum annuellement de la syphilis chez les sujets ayant des partenaires sexuels multiples.

LGV
Le diagnostic repose sur la PCR pratiquée sur un écoulement purulent ou sur une ulcération et l’identification par typage d’un génovar L1, L2 ou L3. Le dépistage des LGV et rectite non L est le plus souvent réalisé dans les structures spécialisées type CDAG/CIDDIST. Les HSH infectés par la LGV sont à 90% infectés par le VIH. Dans ce contexte, le risque important de transmission du VIH (multiplication du risque de 2 à 10 en cas d’ulcérations génitales) renforce la nécessité de dépistage [45]. Le CNR Chlamydia préconise néanmoins d’étendre la surveillance à la population hétérosexuelle étant donnée la mise en évidence d’un cas d’anorectite féminin à souche L2 [9].

HPV
La prévention repose sur la vaccination prophylactique qui vise à éviter l’infection HPV 16 et 18, responsables d’environ 70% des cancers du col de l’utérus, et sur le dépistage qui permet notamment de détecter les lésions précancéreuses et de les traiter avant la transformation maligne [21]. Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose sur un frottis cervico-utérin. Il est recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans tous les trois ans après 2 frottis normaux à 1 an d’intervalle. Tout frottis anormal doit être suivi d’investigations diagnostiques en fonction du résultat de la cytologie [28].

Pour prévenir un cancer de l’anus, un frottis anal est recommandé chez toutes personnes ayant des antécédents de condylomes et les femmes ayant présenté une dysplasie ou un cancer du col d’utérus. La périodicité du dépistage est définie par le proctologue en fonction du patient. En cas d’anomalie, la périodicité du dépistage doit être effectuée sur un rythme au minimum annuel.

VHB
Le dépistage du virus de l’hépatite B se pratique en laboratoire sur prescription médicale ou en CDAG/CIDDIST. Il se fait par prélèvement sanguin sur sang total. Selon les recommandations de la HAS en 2011 [30], il repose sur la recherche simultanée de trois marqueurs, les anticorps anti-HBc, les anticorps anti-HBs, l’antigène HBs. Il n’existe pas à ce jour de TROD VHB, seulement une technique sur papier buvard de moindre sensibilité mais pouvant constituer dans certains cas une alternative au prélèvement.

Le dépistage de VHB est recommandé [16] pour les personnes ayant des comportements sexuels à risque, les personnes originaires de zones endémiques, les consommateurs de produits par voie intraveineuse ou nasale, l’entourage familial d’un patient HBs positif, les personnes en situation de précarité, les détenus, les personnes ayant eu une IST récente, celles ayant un tatouage et/ou un piercing. La recherche systématique d’une infection par le VHB est également préconisée [45] lors de la découverte d’une infection par le VIH ainsi qu’un dépistage régulier (au moins annuel) chez les sujets séronégatifs dont l’exposition au risque persiste. Chez les femmes enceintes, le dépistage de l’AgHBs est obligatoire au cours du 6ème mois de grossesse.

VHC
Le dépistage du VHC se pratique en laboratoire sur prescription médicale ou en CDAG/CIDDIST. Il se fait par un examen sur sérum ou plasma à partir d’un prélèvement veineux. Le diagnostic repose sur la détection d’anticorps anti-VHC par test Elisa de 3ème génération et détection de l’ARN par technique de PCR.

Il existe deux alternatives :
- la détection d’anticorps par tests immunologiques sur carte ou bandelettes grâce à un prélèvement de salive ou de sang total capillaire sur bout du doigt. Sur le marché français, le test Oraquick® HCV et le test Toyo® HCV sont les deux tests de dépistage rapide (TROD), disposant du marquage CE et recommandés par la Haute Autorité de Santé [29]. Un troisième test commercialisé en france, le Multisure® HCV dispose du marquage CE mais n’a bénéficié, à ce jour, d’aucune évaluation indépendante des fabricants.
- la détection de l’ARN du VHC par test non immunologique sur papier buvard.

La Haute Autorité de Santé [29] considère que l’arrivée sur le marché français de tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) du VHC disposant du marquage CE est susceptible de permettre une augmentation de l’offre et de l’accès au dépistage et ainsi atteindre des individus qui ne se font pas ou pas suffisamment dépister par rapport à leur exposition au risque et de les insérer dans un processus de prévention et d’accès aux soins. Elle recommande dès lors que les TROD constituent un outil de dépistage complémentaire au dépistage classique. Tout résultat positif du TROD devra néanmoins faire l’objet d’une confirmation par la méthode de référence, à savoir le test Elisa. Les TROD anti-VHC pourront se voir autorisés dans un cadre non médicalisé selon des modalités similaires aux TROD VIH.

Le dépistage du VHC est indiqué pour les consommateurs de produits par voie intraveineuse ou nasale, les personnes transfusées avant 1992, les personnes ayant une asthénie importante et durable, les personnes ayant un tatouage ou un piercing, celles ayant subi un acte chirurgical ou médical invasif [16]. La recherche systématique d’une infection par le VHC est préconisée [45] lors de la découverte d’une infection par le VIH ainsi qu’un dépistage régulier (au moins annuel) chez les sujets séronégatifs dont l’exposition au risque persiste.

Les TROD anti-VHC sont quant à eux préconisés [29] prioritairement aux populations les plus précaires, vulnérables socialement et éloignées du système de soins, les usagers de drogue notamment les plus marginaux, les migrants provenant d’une zone de forte endémicité et les personnes cumulant plusieurs facteurs de risque (consommation de drogue, antécédents de transfusion, personnes vivant avec le VIH). Les autres populations constituant une cible prioritaire sont les individus qui ne se font pas ou pas suffisamment dépister au vu de leur exposition à risque et fréquentant les structures de soins de proximité : les usagers de drogue suivis, les personnes en milieu carcéral suivies en unité de consultation et de soins ambulatoires (UCSA), les personnes vivant avec le VIH. Les avantages des TROD (simplicité de l’usage, rapidité du rendu des résultats, absence de prélèvement veineux initial en cas d’accès veineux difficile) arriveraient plus facilement à les convaincre de l’intérêt d’un dépistage dans l’immédiat.

La prise en compte des IST, paramètre essentiel de la santé sexuelle

Sur le champ des IST, le Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 [45] énumère des objectifs de santé adaptés des propositions du Haut conseil de la santé publique (HCSP) qui fixe pour objectif la réduction de l’incidence des gonococcies et de la syphilis, la réduction de la prévalence des chlamydioses ainsi que la réduction de l’incidence et de la prévalence de contamination par papillomavirus.

La recrudescence des IST, au même titre que la reprise des comportements à risque, les violences, l’impact des rapports de genre et des déterminants socioculturels, est un des facteurs qui amènent à repenser l’approche de la prévention liée à la sexualité. Un nouveau paradigme, plus positif de la sexualité, est en train d’émerger au travers du concept de santé sexuelle défini comme un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité. La santé sexuelle s’inscrit ainsi dans une approche globale de la santé et devient désormais un droit humain. Toutefois, dans les programmes de santé publique, la notion de santé sexuelle a beaucoup de mal à émerger. Le manque de formations, d’informations et de connaissances de la sexualité dans toutes ses dimensions est une réalité qui subsiste [18].

Couverture vaccinale

Pour prévenir les HPV, deux vaccins prophylactiques (Gardasil contre HPV 6, 11, 16, 18 - Cervarix contre HPV 16, 18) sont disponibles sur le marché français à destination des jeunes filles entre 11 et 14 ans et jusqu’à 19 ans pour une vaccination de rattrapage [26]. Jusqu’à décembre 2010, il a été estimé qu’environ 1,5 million de jeunes filles ou jeunes femmes ont été vaccinées.

Néanmoins, le Haut Conseil de la santé publique [31] constate qu’en France, la vaccination HPV est loin d’atteindre les objectifs de couverture vaccinale nécessaires pour modifier significativement l’incidence des cancers liés à cette infection. La France, qui a mis en place un programme de vaccination opportuniste (sur simple recommandation) rencontre des difficultés à obtenir des couvertures vaccinales optimales, alors que les données provenant d’Australie suggèrent qu’une couverture vaccinale élevée (de l’ordre de 80 %, obtenue grâce à un programme de vaccination en milieu scolaire) procure une immunité de groupe. C’est pourquoi l’information sur les HPV mérite d’être poursuivie, améliorée, et intégrée aux messages de prévention destinés à la jeunesse [39].

Par ailleurs, l’intérêt anticancéreux du Gardasil® pour les jeunes de sexe masculin est reconnu depuis 2010 par l’agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) qui recommande [23] la vaccination aux garçons et jeunes hommes de neuf à vingt-six ans. Le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’agence européenne des médicaments (EMA) a lui aussi rendu un avis [22] favorable au vaccin anti-PVH pour une utilisation à partir de 9 ans dans la prévention du cancer anal et des lésions anales précancéreuses causées par les HPV types 6, 11, 16 et 18.

D’autre part, à l’occasion d’une revue de littérature et de méta-analyse [42], un groupe de chercheurs montre que la co-infection HPV/VIH est une cause de morbidité et de mortalité ayant suscité peu d’attention. L’infection à HPV peut être un facteur de risque de contamination à VIH. La vaccination de HPV serait dés lors une stratégie supplémentaire de contrôle du VIH.

La prévention de l’hépatite B repose essentiellement sur la vaccination chez le nourrisson, le préadolescent, et les personnes à risque. En France, 24 millions de personnes sont actuellement vaccinées contre l’hépatite B. La vaccination des adultes et des adolescents à risque élevé d’infection par le VHB leur confère une protection individuelle. Cependant, la stratégie de vaccination ciblée sur les personnes à risque ne permet pas d’agir de manière significative sur la circulation du virus. Aussi, pour contrôler l’hépatite B, il faut maintenir sur le long terme un niveau élevé de couverture vaccinale chez les enfants ou les pré-adolescents.

La capacité du vaccin à réduire l’incidence des hépatites aiguës B puis à diminuer le risque d’infection chronique est démontrée [3]. Mais les couvertures vaccinales des nourrissons et des adolescents en France sont encore très insuffisantes, n’atteignant pas 50%.

En 2014, le rapport des recommandations sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C [19] rappelle que les enjeux liés à la vaccination contre l’hépatite B impliquent l’application intégrale des stratégies de vaccination contre l’hépatite B recommandées en France, la poursuite des efforts de vaccination des nourrissons, la vérification par le professionnel de santé du statut vaccinal d’un enfant, d’un adolescent ou d’une personne à risque, sa mise à jour si besoin et, selon les résultats, une proposition de rattrapage vaccinal. Il est du reste préconisé de promouvoir la vaccination contre l’hépatite B chez les adolescents par des actions de communication ciblées et adaptées, de mettre gratuitement à disposition des personnes à risque le vaccin dans les lieux de dépistage ou de soins qu’elles fréquentent. Enfin, la prise en charge à 100% par l’Assurance maladie de la vaccination contre l’hépatite B, lorsqu’elle est faite « en ville », est recommandée.

Place du préservatif

L’enquête presse gays et lesbiennes [5] a révélé que si l’usage systématique du préservatif était proche de 60% chez les répondants séronégatifs au VIH, son utilisation était moins fréquente chez les autres répondants. Ainsi, seuls 20% des répondants séropositifs au VIH utilisent systématiquement le préservatif lors de rapports anaux avec des partenaires occasionnels. 30% d’entre eux avaient déclaré des IST dans l’année. Depuis 1997, l’utilisation systématique du préservatif ne cesse de diminuer et ce quel que soit le statut sérologique des répondants. Elle est passée de 68% en 1997 à 47% en 2011.

Ces résultats rendent compte de la moindre place de cet outil dans les pratiques préventives après 30 ans d’épidémie du VIH, au profit d’autres stratégies préventives et de réduction des risques, très différenciées selon le statut sérologique des personnes.

Les réseaux de surveillance des IST font également état d’un niveau de recours stable mais insuffisant au préservatif : l’utilisation régulière (« toujours » ou « souvent ») du préservatif au cours des 12 derniers mois lors des fellations est rare (6 % en 2012) quelle que soit l’orientation sexuelle, alors que la fellation est un mode de contamination très efficace de la syphilis. Quant à l’utilisation systématique du préservatif lors des pénétrations anales chez les hommes homo-bisexuels, elle est en diminution constante ces dernières années.

En matière de prévention, le Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 [45] rappelle que la prévention de l’infection à VIH et les IST s’appuie d’abord sur l’utilisation du préservatif. L’information et l’éducation, généralistes et ciblés, doivent rester une priorité afin de maintenir le niveau d’information sur le VIH/sida et faire émerger la problématique des IST.

Le Plan National identifie notamment les jeunes comme l’un des publics prioritaires en termes de prévention, d’information et d’éducation à la santé. Il souligne que l’information préventive doit être délivrée aux jeunes (scolarisés ou non) dès leur entrée dans la sexualité car il s’agit de favoriser l’adoption de comportements de prévention au moment où l’apprentissage des relations affectives et sexuelles se fait. En outre cette démarche de prévention doit être intégrée à une approche globale de la sexualité abordant en même temps les questions de contraception et d’IVG.

Le Plan recommande ainsi de :
- poursuivre la sensibilisation des jeunes à la prévention et améliorer leurs connaissances sur le VIH et les IST,
- promouvoir et rendre plus accessible le préservatif masculin auprès de la population générale et plus particulièrement des jeunes,
- former dans le cadre inter-institutionnel les professionnels menant des interventions collectives en éducation à la sexualité et de prévention du VIH/sida et des IST auprès des jeunes.

Dans son avis sur le bilan à mi-parcours du Plan national [14], le CNS constate qu’en dépit de la baisse des financements, les actions de prévention en population générale demeurent maintenues et encouragées mais que la stratégie de communication qui repose à la fois sur des actions en population générale et sur des actions ciblées ne pourra être maintenue si les financements alloués à la prévention du VIH/sida et des IST poursuivent leur baisse.

Pour une approche globale et coordonnée

En France, actuellement, coexistent le plus souvent des dispositifs spécialisés qui demeurent, sauf exception, plus ou moins étanches les uns aux autres : aux CDAG le dépistage du VIH et des hépatites, aux CIDDIST le diagnostic et le traitement des IST et aux centres de planification et d’éducation familiale (CPEF) l’information, l’éducation à la sexualité et la planification. Face à ce constat, en 2009, la mission RDRs dans son rapport « Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST » [40] prônait la création de centres de santé sexuelle qui offriraient la prévention, le dépistage et le traitement du VIH et des IST pour les personnes les plus concernées. La même année était créé en Île-de-France par Sida Info Service le 190, premier centre de santé sexuelle.

Le Plan national 2010-2014 recommande alors à son tour l’expérimentation d’une offre globale pour la santé sexuelle qui regrouperait les problématiques du VIH et des IST, de la fertilité et de l’éducation à la sexualité.

Le CNS, dans son avis de 2012 sur les conditions de la fusion des centres de dépistage et de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles [15], recommande le renforcement des missions traditionnelles des CDAG, une meilleure précision des missions des CIDDIST, l’expérimentation et le développement de structures de type « centre de santé sexuelle » et le partenariat avec des acteurs locaux, notamment associatifs. Le CNS souligne, en outre, qu’il revient aux pouvoirs publics de s’assurer de la meilleure articulation possible entre les centres fusionnés et l’ensemble des structures existantes, en particulier les CPEF et les centres de santé notamment gérés sous forme associative ou municipale.

A ce jour, l’axe stratégique du PNLS prévoyant la réorganisation du dispositif CDAG/CIDDIST n’est toujours pas mis en oeuvre ce qui porte préjudice à la stratégie d’amélioration de l’offre de dépistage volontaire.

Dans son bilan à mi-parcours du Plan national [14], par ailleurs, le CNS remarque que les ARS, COREVIH et associations qui travaillent à l’élaboration de réseaux ou centres de santé sexuelle ne bénéficient pas d’un environnement favorable pour développer des dynamiques territoriales. En 2013, le rapport du groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH [46], considérant l’impact des différentes IST sur la transmission du VIH et du VHC et sur le contrôle de l’infection par le VIH, souligne comme enjeu majeur l’organisation du dépistage et le traitement des différentes IST de manière adéquate. Des expériences d’unités de santé sexuelle indépendantes ou intégrées aux structures de suivi de l’infection par le VIH pourraient être initiées ou poursuivie, selon les experts.

En 2014, le rapport sur la prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C [19] souligne la part élevée des personnes ignorant leur infection à VHB et VHC, justifiant le renforcement et l’amélioration du dépistage. Du fait des progrès thérapeutiques récents, cette méconnaissance est en effet à l’origine d’une perte de chance de contrôle ou de guérison. Elle fait aussi courir un risque persistant de contamination de l’entourage. Le rapport recommande donc d’associer systématiquement le dépistage du VHB, du VHC et du VIH, et de développer le recours aux tests rapides d’orientation diagnostique (TROD).

Au regard des données épidémiologiques concernant le VIH/sida et les IST, les HSH constituent un groupe particulièrement vulnérable pour lequel les objectifs semblent les plus difficiles à atteindre. Au vu de la proportion que représente les HSH dans les cas de VIH/sida, les différentes IST et les co-infections, une stratégie de prise en charge globale de la santé sexuelle s’appuyant sur une forte incitation aux dépistages et un élargissement de l’offre (à travers la mise en place des différents TROD et des autotests) est encore à amplifier. Par ailleurs, une politique de santé publique à l’égard de la transmission sexuelle de l’hépatite C mérite d’être intensifiée dans la population gay, et plus particulièrement vis-à-vis des gays infectés par le VIH, chez qui les infections par l’hépatite C sont en constante augmentation. Des actions spécifiques et transversales intégrant réduction des risques liés à la sexualité et liés à l’usage de drogues doivent être menées auprès de ce public [49].


BIBLIOGRAPHIE

Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabétique d’auteur physique ou moral. Tous les documents référérencées sont disponibles et consultables dans les deux centres de documentation du CRIPS Provence-Alpes-Côte d’Azur

[1] ABROMOWITZ L, et al.
Papillomavirus et cancers : plaidoyer pour un élargissement de la vaccination aux garçons
Bulletin du cancer, vol.101, 2014, pp.657-662

[2] AGENCE NATIONALE DE RECHERCHES SUR LE SIDA ET LES HEPATITES VIRALES, INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE, SYNDICAT NATIONAL DES ENTREPRISES GAIES
Prevagay : Réponse flash
Saint-Maurice : InVS, 2010, 6 p.

[3] ANTONA D, LETORT M-J, LARSEN C, et al.
L’infection par le virus de l’hépatite B : une maladie sexuellement transmissible
BEH, 2011, n°26-27-28, pp. 307-310

[4] BOUSQUET V, BROUARD C, LARSEN C, LEON L, LOT F, PIOCHE C, SEMAILLE C
Incidence de l’hépatite B aiguë symptomatique en France en 2010, enquête LaboHep 2010
BEH, 2013, n°19, pp. 210-213

[5] BOUYSSOU A, SABONI L, SEMAILLE C, VELTER A
Comportements sexuels entre hommes à l’ère de la prévention combinée : résultats de l’Enquête presse gays et lesbiennes 2011
BEH, 2013, n° 39-40, pp. 510-516

[6] BOUYSSOU A, SABONI L, SEMAILLE C, VELTER A
Enquête presse gays et lesbiennes 2011 : les femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes
Saint-Maurice : InVS, 2013, 18 p.

[7] BROUARD C, LEON L, PIOCHE C et al.
Dépistage des hépatites B et C en France en 2010, enquête LaboHep 2010
BEH, 2013, n°19, pp. 205-209

[8] CENTRE NATIONAL DE REFERENCE DE LA SYPHILIS
Transmission et prévention
Paris : CNR-syphilis, 2014, consultation en ligne http://www.cnr-syphilis.fr/info.php

[9] CENTRE NATIONAL DE REFERENCE DES INFECTIONS A CHLAMYDIAE
Rapport annuel d’activité 2012
Bordeaux : CNR des Infections à chlamydia, 2013, 38 p.

[10] CENTRE NATIONAL DE REFERENCE DES INFECTIONS A CHLAMYDIAE
Réseau de surveillance des ano-rectites à Chlamydia trachomatis
Bordeaux : CNR-chlamydia, 2014, consultation en ligne http://www.cnrchlamydiae.u-bordeaux2.fr/ ?page_id=164

[11] CENTRE NATIONAL DE REFERENCE POUR LES PAPILLOMAVIRUS
Info-HPV.fr
Paris : CNR HPV, 2014, consultation en ligne http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/sante/info-hpv

[12] CHATURVEDI AK, MADELAINE MM, BIGGAR RJ, ENGELS EA
Risk of human papillomavirus-associated cancers among persons with aids
Journal of the Cancer Institute, 2009, vol.101, pp.1120-1130

[13] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Avis conjoint du Conseil National du Sida et de la Conférence Nationale de Santé relatif au projet de Plan national VIH/sida - IST 2010-2014
Paris : CNS, 2010, 19 p.

[14] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Avis suivi de recommandations sur le bilan à mi-parcours du Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014
Paris : CNS, 2014, 29 p.

[15] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Note valant avis sur les conditions de la fusion des centres de dépistage et de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles
Paris : CNS, 2012, 9 p.

[16] COORDINATION REGIONALE DE LUTTE CONTRE LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE DE PACA OUEST ET CORSE
Référentiel : prévention combinée
Marseille : COREVIH POC, 2013, 62 p.

[17] CRIPS PACA
Infection à VHC et co-infection VIH-VHC
Marseille : CRIPS PACA, 2013, 21 p.

[18] DELATOUR F, DANIAULT K, TROUSSIER T
De la prévention des maladies sexuellement transmissibles à la santé sexuelle
La santé en action, 2013, n°423, pp. 12-15

[19] DHUMEAUX D, dir.
Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C : rapport de recommandations 2014
Les Ulis : EDP sciences, 2014, 510 p.

[20] DUPIN N
Syphilis - Aspects cliniques
BEH, 2001, n°35-36, pp.170-172

[21] DUPORT N, JOURDAN-DA SILVA N, VILLENA I
Pathologie cervico-utérine : dépistage et surveillance des lésions précancéreuses et cancéreuses _BEH, 2014, n° 13-14-15, 42 p.

[22] EUROPEAN MEDICINES AGENCY
Summary of opinion for Gardasil
London : EMA, 2014, 2 p.

[23] FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
FDA News Releases : Gardasil approved to prevent anal cancer
Silver Spring : FDA, 2014, consultation en ligne http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm237941.htm

[24] GHOSN J
Transmission sexuelle du virus de l’hépatite C : mythe ou réalité ?
La lettre de l’Infectiologue, 2008, vol.23, n° 6, pp. 206-207

[25] GRILLO F, SOLER M, CHAUVIN M. 
L’absence de dépistage du cancer du col de l’utérus en fonction des caractéristiques migratoires chez les femmes de l’agglomération parisienne en 2010 _BEH, 2012, n°2-3-4, pp 45-47

[26] HAUTE AUTORITE DE SANTE
Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé (EPS)_Dépistage et prévention du cancer du col de l’utérus
Saint-Denis : HAS, 2013, 55 p.

[27] HAUTE AUTORITE DE SANTE
Dépistage et prise en charge de l’infection à Neisseria gonorrhoeae : état des lieux et propositions, rapport d’orientation
Saint-Denis : HAS, 2010, 140 p.

[28] HAUTE AUTORITE DE SANTE
État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France : synthèse et recommandations
Saint-Denis : HAS, 2010, 53 p.

[29] HAUTE AUTORITE DE SANTE
Place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C
Saint-Denis : HAS, 2014, 102 p.

[30] HAUTE AUTORITE DE SANTE
Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C : synthèse, avis des groupes de travail et de lecture et recommandations de la HAS
Saint-Denis : HAS, 2011, 30 p.

[31] HEARD I, FLORET D
Vaccins contre les papillomavirus humains : dernières recommandations du Haut Conseil de la santé publique, et premiers résultats cliniques et virologiques
Médecines sciences, 2013, vol.29, n° 12, pp. 1161-1166

[32] INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Bulletin des réseaux de surveillance des infections sexuellement transmissibles (IST) - Rénago, Rénachla et RésIST : données au 31 décembre 2012
Saint-Maurice : InVS, 2013, consultation en ligne http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/VIH-sida-IST/Infections-sexuellement-transmissibles-IST/Bulletins-des-reseaux-de-surveillance-des-IST

[33] INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Surveillance et prévention des hépatites B et C en France : bilan et perspectives
BEH, 2009, n°20-21, pp. 193-220

[34] INSTITUT NATIONAL DU CANCER
Plan d’actions 2014
Boulogne-Billancourt : INCa, 2014, 61 p.

[35] KATLAMA C, GIRARD P-M, PIALOUX G
VIH
Rueil-Malmaison : DOIN, 2011, 839 p.

[36] KOUYOS R-D, RAUCH A, BÖNI J, et al.
Clustering of HCV coinfections on HIV phylogeny indicates domestic and sexual transmission of HCV
International Journal of Epidemiology, 2014, vol.43, 10 p.

[37] LARSEN C, PIALOUX G, SALMON D, ANTONA D, PIROTH L, LE STRAT Y, et al.
Prévalence des co-infections par les virus des hépatites B et C dans la population VIH+
BEH, 2005, n° 23, pp. 109-112.

[38] LARSEN C, VELTER A, POL S, et al.
Etude HEPAIG sur les hépatites aiguës C chez des homosexuels séropositifs pour le VIH en France, en 2006 et 2007
Saint-Maurice : InVS, 2007, 1 p

[39] LERAIS I, DURANT M-L, GARDELLA F, et al.
Enquête sur les connaissances, opinions et comportements des lycéens autour des Human papilloma Virus (HPV)
BEH, 2010, n°11, pp. 97-100

[40] LERT F, PIALOUX G
Mission RDRs : prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST
Paris : 2009, 357 p

[41] LE TALEC J-Y, LINARD F, VELTER A
Perception du risque de transmission de l’hépatite C chez des homosexuels masculins séropositifs pour le VIH
Saint-Maurice : InVS, 2008, 1 p.

[42] LISSOUBA P, VAN DE PERRE P, AUVERT B
Association of genital human papillomavirus infection with HIV acquisition : a systematic review and meta-analysis
Sexually Transmitted Infections, 2013, vol.89, n°1, pp. 350-356

[43] MEDECINS DU MONDE
Contraception et prévention des cancers féminins chez les femmes en situation de précarité en France
Paris : MDM, 2013, 22 p.

[44] MEFFRE C, LE STRAT Y, DELAROCQUE-ASTAGNEAU E, ANTONA D, DESENCLOS JC
Prévalence des hépatites B et C en France en 2004
Saint-Maurice : InVS, 2007, 114 p.

[45] MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS
Plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014
Paris : Ministère de la Santé et des Sports, 2010, 261 p.

[46] MORLAT P (dir.)
Prise en charge des personnes infectées par le VIH, rapport 2013 : recommandations du groupe d’experts
Paris : La documentation Française, 2013, 476 p.

[47] MORLAT P, ROUSSILLON C, HENARD S, ROSENTHAL E, et al.
Evolution of the Causes of Death among HIV-infected Patients between 2000 and 2010 : Results of the French National Survey “ANRS EN20 Mortalité 2010”
Seattle : CROI 2012, Paper #1130

[48] NASH J-L, HOCKING J-S, READ T-R-H, et al.
Contribution of sexual practices (other than anal sex) to bacterial sexually transmitted infection transmission in men who have sex with men : a cross-sectional analysis using electronic health records
Sexually Transmitted Infections, 2014, vol.90, n°1, pp. 55-57

[49] RAYESS E
Comment les séropositifs gays contractent le virus de l’hépatite C
Info traitements, 2009, n°19, pp. 6

[50] SABONI L, BELTZER N, GROUPE KABP FRANCE
Vingt ans d’évolution des connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH/sida en France métropolitaine. Enquête KABP, ANRS-ORS-Inpes-IReSP-DGS
BEH, 2012, n°46-47, pp. 525-529

[51] SERVICE PREVENTION IST - CANCERS - VACCINATIONS DU CONSEIL GENERAL DES BOUCHES-DU-RHÔNE
Situation épidémiologique : bilan d’activité année 2013 _Marseille : Conseil général des Bouches-du-Rhône, 2014, 64 p.

[52] SHIELS MS, PFEIFFER RM, GEUL MH, et al.
Cancer burden in the HIV infected population in the United States
Journal of the National Cancer Institute, 2011, vol.103, pp.753-762

[53] SOBEL A, GIAMI A, LE GALL J-M, et al.
Quelle prise en charge de la santé sexuelle en France ?
Créteil : COREVIH IDF-sud, 2013, 47 p.

[54] WARD H, FREDLUND H, GOTZ A, GOULET V, ROBINSON A, UUSKULA A
Chlamydia control in Europe : ECDC guidance
Stockholm : ECDC, 2009, 18 p.