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Infection à VHC et co-infection VIH-VHC

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, novembre 2013


Sommaire

Eléments de contexte

Evaluation du Plan national de lutte contre les Hépatites B et C

Dépistage de l’hépatite C

Stratégies thérapeutiques

Vivre avec la maladie

Bibliographie


Eléments de contexte

D’après l’enquête Nicolle [15] sur les connaissances, attitudes et comportements face au risque infectieux réalisée en population générale, 76,8% des personnes interrogées en 2006 s’accordent à dire que l’hépatite C constitue un important problème de santé pour la population française. Néanmoins, les connaissances relatives à la prévention et aux traitements restent floues et incomplètes puisque seule une personne sur trois déclare qu’il existe un traitement efficace contre l’hépatite C et plus de 40% des sujets interrogés pensent, à tort, qu’il existe une vaccination contre l’hépatite C.

Les résultats d’un sondage réalisé début 2013 pour SOS Hépatites [50] confirment ces données. Si la grande majorité des individus interrogés considèrent que l’hépatite C est une maladie grave, seuls 20% se sentent bien informés. Leurs connaissances s’avèrent limitées et révèlent des confusions avec d’autres types d’hépatite. Après avoir été informés des modes de contamination possibles par le virus de l’hépatite C, un tiers des sondés déclarent avoir pu connaître par le passé une situation de contamination possible.

Données épidémiologiques

Au niveau mondial, entre 130 et 170 millions d’individus sont porteurs d’hépatite C chronique et 350 000 personnes décèdent chaque année des suites de l’infection à VHC. Au sein de la région Europe de l’OMS, on estime à environ 9 millions le nombre d’individus porteurs chroniques de l’hépatite C et à 86 000 le nombre de décès causés par l’infection à VHC chaque année [16] .

En France, le rapport de l’InVS publié en 2006 [27] a montré une prévalence des anticorps anti-VHC dans la population française de 0,84% ce qui correspond à environ 367 000 personnes infectées, dont 57% connaissent leur sérologie. 65% d’entre elles, soit 221 000 personnes, présentent une hépatite C chronique. Cette même enquête fait état d’une prévalence du VHC de 1,06% dans le quart Sud-Est de la France.

Les facteurs associés à la présence d’anticorps anti-VHC sont la naissance dans un pays d’endémie moyenne ou élevée au VHC, l’usage de drogues par voie veineuse ou nasale et un antécédent de transfusion avant 1992. Notons aussi que la prévalence des anticorps anti-VHC est trois fois plus élevée chez les personnes en précarité sociale. Enfin, elle est plus élevée chez les femmes que chez les hommes et varie avec l’âge (la plus élevée est retrouvée chez les personnes de 45 à 49 ans).

Une nouvelle enquête de prévalence des marqueurs d’hépatite B et C et des facteurs de risque de ces hépatites chez les adultes en population générale est prévue en 2014. Différentes enquêtes récentes permettent d’évaluer la prévalence de l’hépatite C au sein de groupes de population spécifiques.

Ainsi, en 2010 la prévalence du VHC chez les nouveaux donneurs de sang était de 2,8 pour 10 000 donneurs, soit 0,028%.

La prévalence de l’hépatite C est estimée à 1,02% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) fréquentant des lieux de convivialité gay à Paris selon l’enquête Prévagay 2009. Elle est plus élevée chez les hommes séropositifs pour le VIH (2%) [28] .

L’enquête Prévacar [13] auprès des UCSA en France montre une prévalence de 4,8% du VHC dans la population carcérale en 2010 ce qui représente près de 3 000 personnes. Cette prévalence varie en fonction du continent de naissance, augmente avec l’âge et est significativement plus élevée chez les femmes (11,78%) que chez les hommes (4,53%). Dans 1 cas sur 5, l’hépatite est découverte au cours de l’incarcération et le mode de transmission prédominant est l’usage de drogues (70,2%).

Les résultats de l’enquête Coquelicot 2004 [26] montrent qu’environ 60% des usagers de drogues sont porteurs du VHC dont 27% se croient à tort séronégatifs. Malgré les actions de prévention mises en place dans cette population, certaines pratiques à risque persistent telles que le partage de matériel et l’initiation à l’injection par des personnes plus âgées. Ainsi, la prévalence du VHC chez les usagers de moins de 30 ans s’élève à 28%. L’enquête Coquelicot a été renouvelée en 2011 et les résultats permettront de suivre l’évolution de la prévalence de l’hépatite C et des pratiques à risques chez les usagers de drogues.

Co-infection VIH-VHC

En 2013, le rapport d’experts dirigé par le Pr Morlat [38] , sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, souligne qu’en France la séroprévalence de l’infection par le VHC chez les patients infectés par le VIH a diminué durant les 20 dernières années et se situe actuellement entre 16,4% et 19% (données issues de la base FHDH 2010, de l’enquête VESPA 2011 et de la cohorte HEPAVIH 2011). Les usagers de drogue représentent 54 à 63% des personnes co-infectées (contre plus de 75% avant 2006) et les homosexuels masculins 13 à 23% (contre moins de 7% avant 2006). Le rapport d’experts souligne que cette évolution est pour partie liée à la survenue d’hépatite C transmise par voie sexuelle chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) observée depuis le début des années 2000 et aussi de nouvelles pratiques d’injection en contexte sexuel à haut risque appelées « SLAM » rapportées chez les HSH.

Une méta-analyse publiée en 2010 dans AIDS [52] met en avant une rapide et significative augmentation de l’incidence du VHC depuis 2000 parmi les HSH séropositifs en Europe, aux Etats-Unis et en Australie. Elle met en avant que cette émergence soudaine du VHC coïncide avec une augmentation des pratiques sexuelles à risques et une augmentation des IST chez les HSH dans un contexte de baisse de la perception de la menace du VIH dans l’ère des thérapies combinées.

Les données de l’enquête ANRS-VESPA2 auprès des personnes vivant avec le VIH suivies à l’hôpital en 2011 [46] confirment le lien existant entre pratiques sexuelles à risque et co-infection VHC chez les HSH. Les HSH co-infectés déclarent un plus grand nombre de partenaires sexuels au cours de la dernière année, une fréquence significativement plus élevée de non utilisation du préservatif ainsi que de pratiques hard comme le fist fucking.

L’étude prospective française HEPAIG menée en 2006-2007 [34] , souligne également le rôle des rapports sexuels multiples non protégés dans l’émergence du VHC chez les HSH séropositifs pour le VIH. Les résultats montrent ainsi que dans les 6 mois précédant le dépistage du VHC, 75,5% des HSH séropositifs VIH ont eu des rapports sexuels avec des partenaires rencontrés sur internet, 79% avec des partenaires rencontrés dans des lieux de drague. Au total 90% ont eu des rapports anaux non protégés et 65% ont pratiqué le fisting tandis que 62% ont consommé des drogues récréatives.

Depuis l’émergence d’associations antirétrovirales puissantes, la durée de vie des patients infectés par le VH s’est allongée et la mortalité liée aux infections opportunistes a chuté. Les maladies chroniques du foie représentent désormais une cause majeure de morbidité et de mortalité parmi les personnes séropositives. Selon l’enquête ANRS EN20 Mortalité 2010 [39] qui analyse les causes de mortalité chez les adultes infectés par le VIH en France, parmi les 728 décès notifiés en 2010, 30% concernaient des personnes co-infectées VIH-VHC. Les maladies hépatiques représentaient 11% des causes de décès (contre 13% en 2000 et 15% en 2005) dont 74% concernaient le VHC.

Evaluation du Plan national de lutte contre les Hépatites B et C

Depuis 1999, trois plans de prévention des hépatites virales chroniques ont été mis en œuvre : le "Plan national de lutte contre l’hépatite C, 1999-2002", le "Programme national hépatites C et B, 2002-2005" et le "Plan national de lutte contre les Hépatites B et C, 2009-2012" [37] .

Le troisième plan national de lutte contre les hépatites B et C qui est arrivé à son terme en 2012 s’articulait autour de cinq axes stratégiques :
- Réduction de la transmission des virus B et C,
- Renforcement du dépistage des hépatites B et C,
- Renforcement de l’accès aux soins, amélioration de la qualité des soins et de la qualité de vie des personnes atteintes d’hépatite chronique,
- Mise en place de mesures complémentaires adaptées au milieu carcéral,
- Surveillance et connaissances épidémiologiques, évaluation, recherche et prospective.

L’évaluation de ce plan a été confiée début 2012 au Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) par saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS).

Evaluation du Plan national de lutte contre les Hépatites B et C 2009-2012

Dans son rapport [17] remis en 2013, le HCSP souligne que cette évaluation intervient alors que le Plan est à peine terminé et qu’il semble difficile d’en mesurer les effets à aussi court terme d’autant que les indicateurs nécessaires ne sont pas tous disponibles. De ce fait, le comité d’évaluation s’est surtout penché sur la conception et la mise en œuvre du Plan en le replaçant dans le contexte général de la politique de lutte contre les hépatites avant d’émettre des recommandations pour favoriser la poursuite de la lutte contre les infections à virus des hépatites B et C en France.

Pour les indicateurs disponibles, le HCSP note que l’évolution observée est le plus souvent favorable et que cette tendance est le fruit de la politique mise en œuvre depuis de nombreuses années à travers les différents plans successifs.

S’il reconnaît l’effort mis en place pour collecter les données épidémiologiques sur les hépatites, le HCSP regrette que le recueil des indicateurs d’évaluation, prévus dans le plan ou nécessaires à la mesure de l’évolution des objectifs fixés, n’a pas été organisé dès la conception ce qui rend difficile l’évaluation de l’efficacité du plan. Il conclut que si la France est en bonne position an niveau international dans la prise en charge des hépatites, notamment pour l’accès à des prises en charges innovantes, des améliorations sont encore possibles dans le domaine de la prévention primaire (information, vaccination) et secondaire (dépistage, orientation) en particulier pour les personnes les plus vulnérables.

Concernant la réduction de la transmission des virus B et C, le HCSP note que les actions d’information et de communication sont nombreuses mais qu’il est difficile d’en évaluer les effets. Il retient également que le Plan a pris en compte la nécessité de considérer les spécificités de la transmission du VHC dans la réduction des risques chez les usagers de drogues et chez les hommes ayant des relations avec des hommes. Il pointe cependant qu’il est nécessaire de recueillir des indicateurs d’incidence et de prévalence pour analyser l’impact des différentes mesures de prévention mises en place.

Au niveau du dépistage, le comité d’évaluation souligne que le nombre de tests réalisés continue à augmenter en population générale et chez les usagers de drogue, le plus souvent couplé avec celui du VIH et des IST, tandis que le taux et le nombre absolu de tests positifs diminuent au fil des années. Le comité relève néanmoins qu’en raison de l’absence de renouvellement d’une étude de prévalence, il n’est pas possible de mesurer le degré d’atteinte des objectifs fixés pour l’axe dépistage ce qui est d’autant plus dommageable que l’estimation du nombre de personnes porteuses d’anticorps anti-VHC ignorant leur statut et leur profil serait particulièrement utile pour définir les stratégies de dépistage. Il préconise de mettre à jour les recommandations concernant la population devant être dépistée en envisageant une stratégie plus large ne se limitant pas à un ciblage des seuls groupes à risques.

Le Haut Conseil de la Santé Publique regrette l’absence de recommandations actualisées de la Haute Autorité de Santé pour le traitement antiviral des hépatites face aux progrès thérapeutiques et la mise sur le marché de nouveaux antiviraux spécifiques du VHC. Parallèlement, il constate que le Plan a favorisé le développement de l’éducation thérapeutique du patient mais que la coordination entre les différents acteurs et la prise en compte de la qualité de vie des personnes atteintes auraient mérité d’être discutée, expérimentée et évaluée au moins à partir des expériences existantes.

Concernant les mesures adaptées au milieu carcéral, le comité d’évaluation reconnaît que le Plan a permis d’améliorer les connaissances sur l’accès à la prévention, au dépistage et aux soins des hépatites en milieu pénitentiaire. Il pointe en revanche que dans la pratique, l’accès effectif à la prévention et au dépistage est encore insuffisant et ne respect pas le principe d’égalité entre la population carcérale et la population générale. Le plan hépatites ayant précédé l’élaboration d’un plan dédié spécifiquement à la santé des personnes sous main de justice, le HCSP note que s’il a en pratique donné lieu à peu d’actions concrètes, des mesures concernant les hépatites ont été inscrites dans le plan d’actions stratégiques en milieu carcéral.

En conclusion, le Haut Conseil de la Santé Publique souligne la nécessité d’un rapport d’experts édictant des recommandations nationales que ce soit au niveau de la prévention, de la prise en charge ou du dépistage et notamment des conditions d’utilisation des TROD VHB et VHC ainsi que de leur place dans les stratégies de dépistage.

Evaluation de la déclinaison régionale en PACA du Plan National Hépatites 2009-2012

Parallèlement à l’évaluation par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) du 3ème Plan national de lutte contre les hépatites virales B et C, une évaluation spécifique a été faite concernant le déploiement et la mise en place du plan dans trois régions métropolitaines dont PACA [18] .

En PACA, l’organisation du schéma régional de prévention 2012-2016 selon une entrée populationnelle a intégré la question des hépatites, parmi d’autres problématiques, au sein de plusieurs plans d’action, en particulier le PRAPS (Programme régional d’accès à la prévention et aux soins), le plan d’action Maladies chroniques et le plan d’action Population générale. Le HCSP relève que cette approche, si elle permet une vision plus globale des enjeux de santé au sein des grandes catégories de population, rend aussi plus compliqués la lisibilité et le suivi des actions spécifiques, en l’occurrence celles dédiées aux hépatites.

Dans une région qui, du fait de l’épidémie historique de VIH chez les usagers de drogues, compte actuellement 15 CAARUD et 66 CSAPA, la question des hépatites reste encore très limitée à la population consommatrice de drogues fréquentant les dispositifs de réduction des risques. Au sein des autres structures, associatives notamment, la prévention des hépatites est généralement intégrée aux actions de prévention du VIH et des IST auprès de publics fortement exposés comme les migrants ou les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Peu de sensibilisation est faite en direction du grand public. Les acteurs locaux reconnaissent d’ailleurs ne pas atteindre l’ensemble de la population consommatrice de drogues : si les populations les plus précaires trouvent également les dispositifs adéquats, les consommateurs bien insérés socialement ne sont que peu couverts par les actions de terrain.

Pour autant, s’il souligne l’existence de dispositifs nombreux et variés sur le territoire régional, et notamment l’engagement particulier et précurseur de la ville de Marseille, autour des enjeux de réduction des risques, le rapport du HCSP, du fait de son antériorité, n’évoque pas la situation préoccupante observée à Nice depuis la fermeture de l’un des deux CAARUD fin 2012 [45] . Avec une file active quotidienne de 80 à 90 personnes, et plus de 18 000 passages par an, le CAARUD d’Entractes avait pourtant fait la preuve de son utilité sociale et sanitaire. Avec désormais 1 seul CAARUD dans les Alpes-Maritimes, la réponse publique aux inégalités de santé rencontrées par les usagers de drogue les plus précaires et les plus éloignés de la prévention et du soin reste peu optimale dans l’Est de la région.

En ce qui concerne le dépistage des hépatites en PACA, le HCSP note un renforcement des stratégies institutionnelles de dépistage ciblé en direction des usagers de drogues, des détenus et des personnes migrantes. Le nombre de dépistages de l’hépatite C a ainsi doublé en 10 ans mais le niveau de dépistage des hépatites s’avère toujours bien plus faible que pour le VIH. L’axe du Plan national autour de l’amélioration des pratiques de dépistage et de rendu de résultats n’a pas été décliné par les pouvoirs publics en région.

Concernant l’aspect prise en charge, la région compte deux pôles de référence (hôpital de la Conception AP-HM à Marseille et CHU de Nice) ainsi que plusieurs services d’hépatologie. Le Plan national fixait un objectif de meilleure répartition de la prise en charge du VHC entre la médecine libérale et la médecine hospitalière, l’ambition étant de favoriser la prise en charge des cas « simples » par le médecin traitant, dans le cadre du parcours coordonné de soins, avec l’appui d’intervenants spécialisés.

En PACA, les acteurs du soin reconnaissent que cette prise en charge continue de se faire exclusivement à l’hôpital, la gestion thérapeutique de cette pathologie étant considérée comme trop lourde pour la médecine libérale, qui préfère privilégier le repérage et le diagnostic des personnes infectées. Si les liens entre acteurs du dépistage, du médico-social et du soin sont décrits comme fonctionnels, il n’en va pas de même entre médecine hospitalière et médecine libérale, et l’absence de réseau de santé spécifique aux hépatites ne favorise pas le lien et le transfert de compétences entre hôpital et ville.

De plus, la prise en charge hospitalière, de l’avis des acteurs eux-mêmes, et malgré l’existence facilitante des PASS (Permanences d’Accès aux Soins et à la Santé) n’est pas la plus adaptée pour les populations en situation de grande précarité, du fait de la lourdeur des traitements et de leurs conditions de vie peu compatibles avec une bonne observance.

L’éducation thérapeutique du patient dans le champ des hépatites est quasiment inexistante : un seul programme a été financé en 2012 dans toute la région PACA.

La formation des médecins généralistes, pour qui les hépatites apparaissent comme des pathologies peu prioritaires et à la prise en charge extrêmement complexe, reste donc un enjeu majeur en PACA.

Pour ce qui est de la déclinaison du Plan en milieu carcéral, l’essentiel des actions relèvent de l’incitation au dépistage. La prise en charge y est variable, en fonction de la durée prévue d’incarcération. Aucun système de dossier partagé formalisé comme pour le VIH n’existe entre les UCSA et les services d’hépatologie extérieurs.

En conclusion, l’étude du HCSP relève que les actions mises en place en PACA s’inscrivent dans la logique du Plan, mais du fait de l’antériorité de la région dans la réduction des risques, les acteurs ne perçoivent pas « d’effet Plan ». Les actions RDR en région PACA sont souvent plus innovantes que celles inscrites dans le plan national. Avec une mobilisation importante des acteurs de la prévention, le retard à la prise en charge du VHC a été partiellement comblé, mais les actions mises en place restent encore insuffisantes au regard des enjeux épidémiologiques et sanitaires particuliers qui se posent dans notre région.

Dépistage de l’hépatite C

D’après l’étude de prévalence réalisée par l’InVS en 2004 [27] seules 57% des personnes infectées par le virus de l’hépatite C avaient connaissance de leur statut sérologique. Alors que les traitements permettent de guérir 50% des hépatites C chroniques, la méconnaissance de son statut entraîne pour le patient et son entourage une perte de chances. Le renforcement du dépistage est donc nécessaire pour permettre une prise en charge médicale adaptée des personnes atteintes.

Etat des lieux

En France, le dépistage des hépatites reposant encore presqu’exclusivement sur les médecins généralistes, l’INPES s’est intéressé à leurs pratiques dans son Baromètre Santé Généralistes paru en 2011 [30] . L’enquête montre que les habitudes de prescription du dépistage du VHC varient en fonction des groupes de personnes à risque : proposé de manière systématique par les 3/4 des médecins aux utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et par 3 médecins sur 5 aux personnes transfusées avant 1992, le dépistage du VHC est moins souvent proposé aux personnes ayant subi un acte chirurgical invasif, aux personnes tatouées ou ayant un piercing (21,7%), même si chez ces dernières une augmentation significative de la proposition de dépistage est observée depuis dix ans.

Les données concernant les patients nouvellement pris en charge par les pôles de référence participant au dispositif de surveillance de l’hépatite C entre 2001 et 2007 [10] , montrent que près de 40% des patients nouvellement pris en charge l’ont été dans l’année où ils ont été dépistés. Cependant, l’analyse des caractéristiques de ces patients "dépistés récents" montre que l’hépatite C est majoritairement et de plus en plus souvent découverte fortuitement au cours d’un bilan de santé (46,2% en 2001 et 56,8% en 2007) malgré l’existence d’une exposition à risque retrouvée pour 77,8% d’entre eux. Un stade avancé de la maladie est retrouvé chez respectivement 9,3% et 11,6% des patients en 2001 et 2007 ce qui témoigne d’une durée d’infection élevée et d’un retard au dépistage.

Les données issues de l’enquête LaboHep menée par l’InVS en 2010 [9] permettent d’estimer l’activité nationale et régionale de dépistage de l’hépatite C (anticorps anti-VHC) et de l’hépatite B (antigène HBs – AgHBs) par les laboratoires d’analyses médicales. Cette enquête montre que les données fournies par Rena VHC/B ne sont pas représentatives de l’ensemble des laboratoires d’analyses de biologie et médicales (LABM) pour l’activité de dépistage anti-VHC et AgHBs en 2010 car elles surestiment le nombre de sérologies réalisées et sous-estiment l’Indicateur de Contrôle de Positivité (ICP) – rapport du nombre de tests confirmés positifs sur l’activité sérologique globale – pour les deux marqueurs. L’InVS prévoit désormais que cette enquête se substituera au réseau de laboratoires Rena VHC/B et sera dorénavant répétée de façon triennale pour suivre l’évolution de l’activité de dépistage hépatite B et C et celle des caractéristiques des personnes nouvellement diagnostiquées positives.

Le nombre de tests anti-VHC réalisés en France en 2010 est estimé à 3,4 millions dont 69% par les laboratoires privés. Rapportée à la population française, l’activité sérologique globale anti-VHC est de 53 pour 1 000 habitants. Les 3 régions métropolitaines pour lesquelles l’activité de dépistage est la plus élevée sont l’Ile-de-France, PACA (70 tests pour 1 000 habitants) et la Lorraine. LaboHep met pour la première fois en évidence de fortes disparités régionales tant dans le niveau de tests réalisés que dans le nombre de sérologies positives.

Le nombre de tests confirmés positifs rapporté à la population est estimé à 46 pour 100 000 habitants. La région PACA est la 2ème région (après l’Ile-de-France) pour laquelle ce taux est le plus élevé : 60 pour 100 000 habitants. Les personnes nouvellement diagnostiquées en 2010 sont majoritairement des hommes (59%) et concerne pour une grande part des hommes âgés de 40 à 49 ans et des femmes de plus de 50 ans.

L’ICP – rapport du nombre de tests confirmés positifs sur l’activité sérologique globale – est estimé à 0,9% pour l’ensemble des LABM français (1,3% pour les laboratoires publics et 0,8% pour les privés). Cet indicateur, dont les valeurs sont proches de la prévalence en population générale, montre que le dépistage reste insuffisamment ciblé sur les facteurs de risque.

Recommandations de la Haute Autorité de Santé

Début 2011, à la demande de la Direction Générale de la Santé, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations, actualisées en 2012, en matière de stratégies de dépistage biologique des hépatites B et C [22] .

La HAS recommande le dépistage de l’hépatite C par la détection des anticorps anti-VHC chez les personnes à risque. En cas d’Ac anti-VHC négatifs, le résultat du dépistage est l’absence de contact avec le VHC (sauf infection récente avant séroconversion). En cas de suspicion d’infection récente, le groupe de travail de la HAS recommande de refaire le dosage des Ac anti-VHC 4 à 6 semaines après. Chez une personne très immunodéprimée, le groupe de travail recommande de réaliser une recherche de l’ARN du VHC par PCR sur le premier prélèvement.

En cas d’Ac anti-VHC positifs, la HAS recommande le contrôle de la sérologie par un nouveau test immuno-enzymatique (EIA) avec un autre réactif sur un deuxième prélèvement comme prévu dans la nomenclature des actes de biologie médicale. En cas de sérologie de contrôle positive sur le deuxième prélèvement, le résultat à annoncer est « contact avec le VHC ». Dans cette situation, la HAS recommande la recherche de l’ARN du VHC par PCR qualitative ou quantitative sur ce deuxième prélèvement.

Méthodes alternatives

Le nombre de décès attribuables au VHC et le retard au dépistage, lié au caractère asymptomatique de l’infection chronique, et ce alors même que des traitements et de nouvelles perspectives thérapeutiques existent, plaident en faveur d’un élargissement des méthodes de dépistage du VHC. Dans le BEHWeb de mai 2011 [11] , Chevaliez présente les alternatives aux techniques classiques de dépistage du VHC qui voient peu à peu le jour. Des tests immunologiques sur carte ou bandelette permettant de détecter les anticorps anti-VHC et des tests non immunologiques sur buvard recherchant l’ARN du VHC, qui utilisent des prélèvements salivaires ou capillaires, constituent des méthodes moins contraignantes et moins invasives que le prélèvement veineux classique et permettent déjà une biologie délocalisée auprès du patient, aussi appelée « point-of-car-testing » (POCT).

Une équipe du CHU de Montpellier a publié en 2010 dans la revue Hepatology [51] les résultats d’une étude montrant une excellente sensibilité et une très bonne spécificité de tests réalisés à partir de sang total sur buvard. Dans cette étude, les prélèvements ont été collectés auprès de patients fréquentant le CHU pour un dépistage du VHC ou le suivi de leur hépatite. Chaque sujet se voyait soumis à un prélèvement veineux classique et à un prélèvement de sang capillaire déposé sur un buvard. Chaque prélèvement était par la suite analysé de manière indépendante en laboratoire.

En se basant sur l’analyse de 200 prélèvements capillaires et la comparaison avec les résultats obtenus sur sérum, les chercheurs ont mis en avant la possibilité d’utiliser les buvards pour détecter les anticorps anti-VHC ainsi que pour quantifier l’ARN du VHC et identifier le génotype. Si l’utilisation de buvard apparaît comme une alternative fiable au prélèvement veineux classique pouvant améliorer l’accès au dépistage, l’étude souligne cependant l’importance des conditions de stockage des prélèvements.

Les TROD : tests rapides d’orientation diagnostique

Plusieurs études, regroupées dans une méta-analyse publiée en octobre 2012 dans la revue Annals of Internal Medicine [48] , ont évalué la sensibilité et la spécificité de différents tests rapides pour le VHC et ont notamment mis en évidence les très bonnes performances du test OraQuick HCV (qui dispose du marquage CE) sur différentes matrices (sérum, sang total veineux ou capillaire, salive). Ce test, utilisé depuis juin 2010 aux Etats-Unis, présente une sensibilité comprise entre 98,1% et 99,9% et une spécificité qui oscille entre 99,6% et 99,9%.

Ces bons résultats, au vu des enjeux fondamentaux en matière de dépistage et de prise en charge des hépatites, doivent aboutir au plus vite à l’autorisation de ces TROD hépatites, notamment pour les acteurs associatifs, dans les mêmes cadres et conditions d’utilisation que les TROD VIH. L’impossibilité actuellement d’associer les hépatites lors d’un TROD VIH constitue en effet de réelles occasions manquées de dépistage pour des personnes particulièrement exposées aux risques infectieux.

Dans son rapport d’évaluation du 3ème Plan National de lutte contre les hépatites virales B et C [17] , le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) note en avril 2013 que les TROD hépatites devraient prochainement permettre de renforcer le dépistage notamment dans les populations à risque.

En juillet 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS), sur saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS), publie une note de cadrage en vue de recommandations sur la place des TROD VHC dans le dépistage de l’hépatite C [23] . L’intention de la DGS est de mettre rapidement à disposition les TROD VHC en transposant l’arrêté relatif aux TROD VIH, et ce dès que seront publiés les résultats de l’étude de performance réalisée par le Centre national de référence des hépatites.

Certaines associations ont d’ores et déjà commencé à pratiquer les TROD VHC, sans attendre les autorisations officielles [8] . En 2012, SOS Hépatites a ainsi mobilisé une vingtaine de CSAPA pour utiliser les TROD VHC dans un cadre médicalisé. Certains se sont approprié cette offre comme par exemple le CSAPA Gaïa à Paris qui les propose en couplage avec les TROD VIH à tous ses usagers. Depuis juin 2012, Médecins du Monde propose également des TROD VHC à Bayonne dans les locaux du CSAPA-CAARUD Bizia et via une unité mobile allant directement à la rencontre des personnes vivant en squat ou dans la rue. Sur plus de 80 personnes ayant bénéficié de ce programme, 10% se sont révélé positives au VHC via un TROD. Suite à ces résultats, Médecins du Monde a décidé en 2013 d’étendre ce dispositif au niveau national à l’ensemble des équipes qui utilisent déjà les TROD VIH.

Les TROD VHC, très attendus par les acteurs du dépistage et de la prévention, devraient permettre à l’avenir de développer une offre groupée et plus adaptée de dépistage [VIH, VHB, VHC] dans les CDAG, les structures associatives, les services d’urgence et même dans les cabinets médicaux.

Co-infection VIH-VHC et dépistage

L’infection par le VIH aggravant l’histoire naturelle de l’infection par le VHC, le rapport d’experts dirigé par le Pr Morlat [38] , sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, préconise de dépister toute personne vivant ave le VIH pour le VHC avec un test ELISA de dernière génération et de recontrôler le statut sérologique de patients évalués en 1990-1991 par les tests ELISA de première génération.

Il recommande de rechercher systématiquement une infection par le VHC lors du bilan initial de la découverte d’une infection par le VIH et de maintenir une surveillance sérologique régulière, au moins annuelle, chez les sujets séronégatifs pour le VHC dont l’exposition au risque persiste (en particulier les homosexuels masculins, les usagers de drogue intraveineux et les détenus).

Stratégies thérapeutiques

Du fait de la disponibilité de molécules antivirales actives contre le VHC, le premier objectif thérapeutique est l’éradication du virus. Toutefois, ces traitements antiviraux n’étant pas systématiquement efficaces mais source d’effets indésirables fréquents, les professionnels de santé s’accordent généralement pour traiter les formes les plus actives de l’infection et surveiller sans traiter les formes peu évolutives. Ces dernières peuvent en effet rester longtemps quiescentes. Elles nécessitent cependant une surveillance régulière, l’indication du traitement devant être reconsidérée en cas d’aggravation.

Traitement de référence

Depuis deux décennies, de nombreux progrès ont été réalisés en matière de traitement de l’hépatite C. L’évolution des traitements a permis d’améliorer très nettement le pourcentage de guérison de l’hépatite C puisque le taux de réponse virologique soutenue est passé de 8 à 12% dans les années 90 sous interféron seul, à plus de 50% dix ans plus tard sous bithérapie d’interféron pégylé et ribavirine.

Les évolutions successives des stratégies thérapeutiques ont été validées lors des Conférences de consensus de 1997 puis de 2002. En 2006, la Haute Autorité de Santé a édité un guide à destination des médecins pour la prise en charge des patients infectés par une hépatite chronique C [19] synthétisant les recommandations issues des Conférences de consensus complétées par des avis d’experts.

La bithérapie associant l’interféron pégylé (alpha-2b ou alpha-2a) et la ribavirine constitue actuellement le traitement de référence. La durée du traitement est modulée en fonction du génotype, de la charge virale, de la tolérance, de l’importance de la fibrose et de la présence éventuelle de co-infection VIH. L’absence de cirrhose et un polymorphisme génétique favorable de l’IL28B sont les principaux facteurs prédictifs d’une réponse favorable au traitement.

Des alternatives sont possibles dans certaines situations :
- interféron pégylé en monothérapie en cas de contre-indication à la ribavirine,
- interféron standard ou interféron pégylé en monothérapie en cas d’hépatite aiguë C,
- interféron standard ou interféron pégylé en monothérapie chez les patients dialysés.

Les progrès réalisés récemment avec les inhibiteurs spécifiques du VHC pourraient faire évoluer dans les années à venir le traitement de référence vers une trithérapie, voire une quadrithérapie. En effet, ces molécules représentent une avancée majeure dans le traitement de l’hépatite C dans la mesure où, théoriquement, chaque étape du cycle de réplication du virus pourrait être ciblée.

Les inhibiteurs de protéase

Des avancées spectaculaires ont été réalisées récemment avec le développement d’inhibiteurs de la NS3/4A sérine protéase du virus de l’hépatite C. Deux inhibiteurs de la protéase, le bocéprévir puis le télaprévir, ont déjà fait l’objet fin 2011 d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne pour être ajoutés au traitement de référence chez les patients non encore traités pour leur hépatite de génotype 1 et chez les patients en échec thérapeutique.

Concernant le bocéprévir, l’essai Sprint-2 [44] réalisé sur 1 097 patients naïfs a montré que l’ajout de cet antiviral au traitement de référence a induit dans 66% des cas (contre 38% dans le bras avec placebo) une réponse virale prolongée après un traitement de 44 semaines. Chez des patients en échec de traitement, dans l’essai Respond-2 [7] la reprise du traitement avec ajout de bocéprévir durant 44 semaines a induit statistiquement plus souvent une réponse virale prolongée que l’ajout d’un placébo (66% vs 21%).

Concernant le télaprévir, dans l’essai Advance [29] réalisé sur 1 088 patients, l’ajout de cet antiviral au traitement de référence s’est traduit par un taux de réponse virale prolongée statistiquement plus élevé : 75% avec le télaprévir pendant 12 semaines et 69% avec le télaprévir pendant 8 semaines contre 44% avec l’ajout d’un placebo. L’essai Realize [54] mené auprès de patients en échec d’un premier traitement a montré que la reprise du traitement associée au télaprévir a entraîné un plus fort taux de réponse virale prolongée et ce quel que soit le type d’échec : rechute, réponse partielle ou non-réponse.

Début 2012, la revue Prescrire [2] souligne que s’il n’existe pas d’essai comparatif télaprévir versus bocéprévir, le fait que les effets indésirables du télaprévir sont plus difficiles à traiter que ceux du bocéprévir incite à le réserver aux patients en échec du bocéprévir. Par ailleurs d’autres inhibiteurs de protéase (tels que faldaprévir, danoprevir, vaniprevir ou asunaprevir) sont actuellement en cours d’évaluation voire font l’objet d’une demande d’AMM européenne comme le siméprévir.

Face à ces progrès thérapeutiques, l’Association Française pour l’Etude du Foie (AFEF) a proposé des recommandations sur l’utilisation des trithérapies dans la prise en charge des malades atteints d’hépatite C chronique [6] , en se basant sur les données fournies par les sociétés pharmaceutiques et sur les résultats des différentes études publiées ou présentées lors de congrès internationaux.

Inhibiteurs de la protéine NS5A et inhibiteurs de la polymérase NS5B

D’autres antiviraux spécifiques du VHC font actuellement l’objet de recherches. C’est notamment le cas des inhibiteurs de la protéine NS5A et des inhibiteurs de polymérase NS5B pour lesquels différents essais sont en cours avec même pour certains une perspective d’AMM à court ou moyen terme.

La protéine NS5A du VHC est essentielle pour la réplication et l’assemblage du virus et elle interagit avec un très grand nombre de facteurs cellulaires [42] . De ce fait, elle constitue une cible privilégiée dans la recherche de nouveaux traitements antiviraux et différents inhibiteurs de cette protéine sont en cours de développement comme le daclastavir qui fait actuellement l’objet d’un essai de phase 3. Le mécanisme exact d’action des inhibiteurs de cette protéine reste mal connu mais les données disponibles suggèrent qu’ils ont des effets multiples tant au niveau de la réplication qu’au niveau de l’assemblage du virus. Ces inhibiteurs semblent bien tolérés, présentés peu d’effets indésirables et être associés à peu d’interactions médicamenteuses. Ils présentent de bons résultats contre tous les génotypes d’hépatite C ainsi qu’une barrière génétique à la résistance virale élevée pour ceux de deuxième génération.

Les inhibiteurs de la polymérase NS5B peuvent être répartis en deux sous-groupes : les analogues nucléosidiques ou nucélotidiques et les inhibiteurs non nucléosidiques [32] . Si le développement de certains analogues nucléosidiques a dû être arrêté du fait de problème de toxicité, les nouveaux inhibiteurs, comme le sofosbuvir dont la demande d’AMM européenne est en cours, disposent également de bons résultats contre tous les génotypes d’hépatite C ainsi qu’une barrière génétique à la résistance virale élevée. En revanche, les inhibiteurs non nucléosidiques montrent une barrière génétique à la résistance virale plus faible ainsi qu’une efficacité moins importante.

Vers un traitement sans interféron

Le développement de ces nouvelles molécules ainsi que la recherche portant sur les agents ciblant l’hôte et non plus le virus, comme par exemple les inhibiteurs de la cyclophiline, laissent entrevoir la possibilité de protocoles thérapeutiques sans interféron.

Différents essais portant sur des traitements combinant plusieurs antiviraux directs (inhibiteurs de protéase, inhibiteurs de polymérase, inhibiteurs de la protéine NS5A et/ou inhibiteurs de la cyclophiline) avec ou sans ribavirine, sont d’ailleurs en cours.

A l’occasion de son dernier séminaire de recherche "Eradiquer le VIH et le VHC : rêve ou réalité ?" [5] qui a eu lieu en mai 2012, l’ANRS souligne ainsi que si une combinaison d’un inhibiteur de protéase avec un inhibiteur de polymérase peut permettre d’éradiquer l’infection virale dans des protocoles thérapeutiques sans interféron, dans les situations difficiles (patients antérieurement en échec), des quadrithérapies avec interféron et ribavirine sont toutefois encore nécessaires dans une première phase.

Dans le numéro spécial "Management of Liver Diseaes 2012" du Journal of Hepatology [47] , Christoph Sarrazin détaille l’ensemble des recherches en cours et présente une compilation des résultats des différentes études menées notamment celles concernant un traitement sans interféron. Dans leur article publié en 2013 dans le Journal of Hepatology [32] , C. Lange et S. Zeuzem décrivent les différents essais en cours de traitement sans interféron avant de se pencher sur les perspectives et challenges à venir concernant ces nouvelles stratégies thérapeutiques.

Traitement de l’hépatite C en cas de co-infection VIH-VHC

La co-infection VIH-VHC est un facteur de gravité bien identifié dans la mesure où elle entraîne une évolution plus rapide de l’infection à VHC vers les complications, une efficacité des traitements moindre et des difficultés spécifiques liées à la prise en charge concomitante de l’infection par le VIH.

Le choix d’un traitement antirétroviral chez un patient co-infecté VIH-VHC répond, en plus des impératifs habituels, à quelques considérations spécifiques :
- impact des traitements antirétroviraux sur l’hépatite,
- impact du VHC sur les traitements antirétroviraux,
- toxicité hépatique des traitements antirétroviraux,
- interactions entre traitements antirétroviraux et traitement de l’hépatite C.

Le rapport d’experts dirigé par le Pr Morlat [38] , sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommande pour les personnes avec une hépatite C chronique :
- de traiter par bithérapie associant interféron pegylé et ribavirine pour les patients naïfs de traitement anti-VHC infectés par un génotype 2, 3 ou 4, ou par un génotype 1 ayant tous les facteurs prédictifs de bonne réponse,
- de traiter par trithérapie (avec bocéprévir ou télaprévir) pour les patients infectés par un génotype 1, naïfs de traitement anti-VHC en l’absence de l’ensemble de facteurs prédictifs de bonne réponse, ou en échec d’un traitement antérieur de type rechuteur ou répondeur partiel,
- de traiter pendant 48 semaines tout en respectant les règles d’arrêt pour échecs virologique, particulièrement sous trithérapie, pour prévenir l’émergence de mutations de résistance du VHC aux inhibiteurs de protéase actuels et à venir.

Chez les personnes avec une hépatite C aiguë, le rapport d’experts [38] recommande :
- de traiter en l’absence d’éradication spontanée et précoce de l’ARN du VHC par association interféron pégylé et ribavirine aux doses usuelles quel que soit le génotype VHC pendant 24 ou 48 semaines selon la réponse virale à 4 semaines,
- de discuter, pour les patients infectés par un génotype 1 sans réponse virologique à 4 semaines sous bithérapie, l’adjonction de bocéprévir ou de télaprévir (hors AMM) pour une durée totale de traitement de 48 semaines en respectant les règles d’arrêt sous trithérapie,
- de contrôler régulièrement la négativité de la charge virale VHC en plus du renouvellement et du renforcement des messages de prévention, du fait de la fréquence rapportée des recontaminations VHC.

L’ANRS a initié en 2011 deux études afin d’estimer chez les patients co-infectés VIH / VHC-génotype 1 en échec après un traitement antérieur par bithérapie standard, le taux de réponse virologique soutenue obtenu après un traitement avec ajout de télaprévir (ANRS HC26 TELAPREVIH) [3] ou de bocéprévir (ANRS HC27 BOCEPRIVIH) [4] . Les résultats intermédiaires de ces études ainsi que ceux d’autres recherches sur des inhibiteurs de protéase de deuxième génération, comme le faldaprevir ou le siméprevir, ont été présentés à la CROI 2013 [35] . Les résultats à 16 semaines de l’essai ANRS HC26 TELAPREVIH montrent une réponse virologique étendue (RVE) chez 88% des patients quelque soit le stade de fibrose, la réponse antérieure à la bithérapie ou les antirétroviraux associés mais au prix d’une toxicité hématologique importante. Pour l’essai ANRS HC27 BOCEPREVIH la RVE à 16 semaines a été obtenue chez 63% des patients avec des résultats différents en fonction de la réponse antérieure : 90% pour les rechuteurs, 60% pour les échappeurs, 61% pour les répondeurs partiels et 38% pour les nuls répondeurs.

La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française, la Société Française de Lutte contre le Sida, l’Association Française pour l’Etude du Foie et la Société Nationale Française de Médecine Interne ont édité en 2013 une prise de position commune [49] sur l’utilisation des inhibiteurs de protéase du VHC de première génération chez les patients de génotype 1 suite à une journée d’échanges sur la prise en charge thérapeutique des patients co-infectés par le VIH et le VHC.

Vivre avec la maladie

L’évolution de l’hépatite C est variable et généralement caractérisée par une longue latence clinique. Spontanément, 15% des personnes infectées par le VHC guérissent et 25% ont une infection chronique bénigne. Grâce aux traitements actuels, avec cependant des effets indésirables non négligeables, on obtient une guérison dans 80% des cas d’infection par le génotype 2 ou 3 et dans presque 50% des cas d’infection par les génotypes 1, 4 et 5.

Malgré les progrès importants réalisés pour la prise en charge de l’hépatite chronique C, le traitement est long et entraîne souvent de nombreux effets secondaires ainsi que des complications multiples qui peuvent entraîner son interruption.

La prise en charge d’un malade infecté par le VHC doit donc être globale, anticiper les difficultés éventuelles, notamment d’ordre psychologique, et diagnostiquer rapidement les effets secondaires. La motivation du patient et celle de son entourage pour la mise en œuvre du traitement sont aussi à prendre en compte et le dialogue entre médecin et patient est primordial.

Afin d’aider les patients à s’inscrire au centre du dispositif de soins, l’INPES mais aussi la CPAM ou la Haute Autorité de Santé [20] ont édité des livrets permettant aux malades d’identifier les acteurs et de comprendre les différents examens de suivi. Les associations de patients sont aussi des sources de soutien et d’accompagnement des personnes atteintes. En effet, outre les brochures informant sur l’infection et ses répercussions ou sur l’objectif du traitement et les modalités de suivi, elles offrent des espaces de paroles où chacun peut partager son vécu, ses difficultés ou ses interrogations et échanger avec d’autres personnes dans la même situation.

En 2010, Hépatites Info Service a réalisé une enquête transversale pour recueillir le témoignage de personnes infectées par le VHC sur leur perception de la maladie et le vécu des traitements [24] . Cette étude, qui a regroupé 165 participants, s’appuie sur un questionnaire auto-administré présenté sur le site internet entre novembre 2010 et février 2011 ou proposé aux appelants du numéro vert sur la même période.

La quasi-totalité des 119 répondants concernés par un traitement, au moment de l’enquête ou par le passé, ont noté des effets indésirables (95,8%) et évoquent des troubles d’ordre somatique et psychologique dont les effets s’accumulent et parfois s’amplifient les uns les autres. Pour un quart des participants, les effets indésirables ont conduit à l’arrêt précoce du traitement (26%).

Si l’asthénie est le premier symptôme évoqué, particulièrement marquée le lendemain de l’injection d’interféron, les troubles sont multiples pour une majorité de participants : troubles du sommeil (68%), douleurs articulaires (66%), amaigrissement (61%) ou encore réaction cutanée (55%). Des difficultés psychologiques pouvant nécessiter le suivi d’un spécialiste sont également mises en avant. L’irascibilité concerne les deux-tiers des répondants (64%) et une dépression a été rapportée par 56% des personnes sous traitement.

Vivre avec le VHC peut également avoir des conséquences sur l’activité professionnelle et particulièrement lors du traitement. Ainsi, plus des deux tiers des personnes ayant répondu à l’enquête déclarent avoir été en arrêt maladie (69,2%). Si un mi-temps thérapeutique ou un arrêt maladie peuvent être envisagés, les témoignages recueillis par Hépatites Info Service soulignent l’angoisse de ne pas retrouver l’intégralité de son poste au retour ou la volonté de ne rien laisser paraître entraînant une fatigue accrue. Dans quelques cas extrêmes, certaines personnes déclarent même avoir préféré ne pas se soigner plutôt que de mettre en péril leur emploi.

Enfin, plus d’un quart des répondants (28,7%) estime ne pas être suffisamment entouré en cas de besoin. Les personnes en situation précaire ont plus fréquemment eu ce sentiment. Cet isolement était majoré par les difficultés physiques, telle la fatigue, qui réduisent considérablement leur vie sociale.

Les traitements, non systématiquement efficaces, peuvent donc entraîner des effets indésirables aux conséquences souvent lourdes, tant physiques que psychologiques, ayant un impact sur la vie professionnelle, la vie sociale en générale ainsi que la vie de famille et de couple. La prise en charge d’une hépatite C ne peut éluder la question de la gestion, par la personne atteinte et par son entourage, de ces multiples difficultés. L’annonce de la maladie, la mise sous traitement et le traitement en lui-même sont des moments-clés du vécu avec la pathologie qui méritent donc une attention particulière de la part de l’équipe soignante.

Entre 2006 et 2008, une enquête qualitative a été menée en Bourgogne pour comprendre l’origine des freins au traitement [14] . Cette étude a été réalisée auprès de 11 personnes atteintes d’hépatite C par le biais d’entretiens avant et après traitement. Lors des entretiens pré-traitement, la représentation de la maladie et du traitement est apparue très fortement teintée du discours médical, alors que dans les entretiens post-traitement elle se révélait beaucoup plus personnalisée et individuelle.

Les entretiens pré-traitement ont montré, outre une bonne connaissance des chances de guérison, que le traitement de référence était modérément craint chez les personnes naïves qui appréhendaient davantage les troubles de l’humeur et le syndrome dépressif que l’asthénie ou le syndrome grippal déclarés tolérables par les hépatologues. Cependant, les entretiens post-traitement ont montré que le décalage entre la présentation modérée des effets secondaires éventuels par le spécialiste et la violence de la réaction induite par le traitement ont ébranlé les patients.

Les répondants ont exprimé une réticence à chercher du soutien auprès d’une association de patients. Peu ont accepté l’entretien avec la psychologue clinicienne du service d’hépato-gastroentérologie proposé au début de la prise en charge. Par contre, dans les entretiens post-traitement, les personnes ont exprimé combien elles avaient apprécié la personnalisation de la relation et l’absence de jugement de la part de l’équipe médicale spécialisée. L’infirmière de consultation a été présentée comme le maillon fort de l’alliance thérapeutique du fait de sa grande disponibilité, de son acceptation des souffrances et du temps accordé à la préparation au traitement et à la gestion des difficultés de tous ordres.

Une étude multicentrique prospective coordonnée par le service d’hépato-gastroentérologie du CHU de Montpellier [33] a ainsi évalué l’impact sur l’observance de l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage par une infirmière lors de la prise en charge, de l’initiation du traitement et au cours du suivi.

Les résultats montrent que l’adhésion au traitement tend à être supérieure dans le groupe avec éducation thérapeutique, cette tendance s’accentuant avec la durée prévue de traitement. Sur l’ensemble des traitements, la réponse virologique soutenue (RVS) à 24 semaines était significativement plus importante chez les patients ayant bénéficié d’une consultation infirmière systématique (38,2% vs 24,8%), tant chez les patients naïfs que chez les non-répondeurs ou les rechuteurs. Par contre, le pourcentage d’arrêt prématuré de traitement pour non-réponse virologique n’était pas différent entre les deux groupes.

La HAS souligne d’ailleurs dans son guide à destination des médecins sur la prise en charge d’un malade en ALD pour hépatite chronique C [19] que l’éducation thérapeutique constitue une part de l’activité des professionnels de santé. Il s’agit de veiller à l’implication du patient : intelligibilité de sa maladie, maîtrise des gestes techniques et adaptation du mode de vie. La HAS rappelle également que ces actions d’éducation, qui peuvent être individuelles ou réalisées en groupe, reposent sur une collaboration entre les différents professionnels dans une optique de prise en charge globale du patient.

Les difficultés de vivre avec une hépatite C sont liées aux perturbations qu’elle entraîne dans la vie quotidienne et à la pénibilité du traitement mais aussi à la discrimination et la stigmatisation qui y sont attachées. Ainsi, dans l’étude menée en Bourgogne, les personnes asymptomatiques ont été stupéfiées par la découverte fortuite de leur maladie car dans leur imaginaire l’hépatite C était la « maladie des toxicomanes » et la cirrhose, la « maladie des alcooliques ». L’annonce de l’absence de charge virale trois ou six mois après la fin du traitement était vécu comme un véritable soulagement tandis que les personnes en échec thérapeutique étaient plutôt fatalistes.

En 2005, la cohorte nationale prospective multicentrique ANRS CO13 HEPAVIH [36] a été initiée dans l’optique de suivre l’histoire naturelle de la co-infection VIH-VHC en termes de morbidité et de mortalité et d’investiguer ses déterminants afin de mieux comprendre les interactions entre ces deux virus et leurs traitements. Au total 1 175 patients, qui ont accepté d’être suivis pendant 5 ans, ont été inclus entre janvier 2006 et décembre 2008. Cette étude permet de suivre, jusqu’en 2014, la prise en charge de la co-infection VIH-VHC en France tant d’un point de vue médical que social.

Conclusion

La prise en charge de l’hépatite C a été marquée ces dernières années par des avancées spectaculaires avec le développement d’antiviraux spécifiques du VHC. Cependant, trop de personnes atteintes ignorent leur statut sérologique et le renforcement du dépistage, avec notamment l’utilisation des TROD, est donc nécessaire pour permettre une prise en charge optimale. La Ministre des Affaires sociales et de la Santé a donc missionné l’Agence Nationale de Recherche sur le sida et les Hépatites Virales (ANRS) pour rédiger un rapport d’experts sur la prise en charge des hépatites virale B et C portant sur les domaines sanitaires, sociaux, éthiques et organisationnels en tenant compte du contexte épidémiologique actuel, des avancées scientifiques et thérapeutiques ainsi que des évolutions concernant la prévention et le dépistage. L’ANRS s’est associé à l’Association Française pour l’Etude du Foie (AFEF) pour la réalisation de ce rapport qui sera présenté courant 2014.


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