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VIH et hépatites en milieu carcéral

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, juillet 2013

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Sommaire

Politique et organisation de la santé en prison
- Cadre légal
- Politiques de santé spécifiques au VIH et aux hépatites

Les détenus face au risque infectieux
- Données épidémiologiques sur le VIH et les hépatites
- Usages de drogues et pratiques à risque

La prise en charge du VIH et des hépatites
- Dépistage
- Suivi médical et accompagnement
- Continuité des soins
- Suspension de peine pour raisons médicales

La prévention : état des lieux et perspectives
- Education à la santé
- Outils de prévention et de réduction des risques
- Le débat autour des programmes d’échanges de seringues en prison

Conclusion

Bibliographie


Partout dans le monde, la prison est un lieu de cristallisation des problèmes sociaux. Les personnes qui vivent à la marge de la société y sont fréquemment reléguées. Les usagers de drogues, migrants, travailleurs du sexe, transgenres et personnes atteintes de pathologies mentales y sont tous surreprésentés. Quant à l’état de santé des personnes détenues, il renvoie à celui de la population générale en ce qu’il a de plus dégradé.

De ce fait, l’infection à VIH/sida est dans de nombreux pays un grave problème de santé pour les populations carcérales et constitue un sérieux défi pour les services pénitentiaires, la santé publique et les gouvernements nationaux. L’incidence de l’infection par le VIH parmi les populations carcérales tend à être beaucoup plus élevée qu’en milieu ouvert. Cette situation est fréquemment accompagnée et exacerbée par l’incidence élevée d’autres maladies infectieuses comme les hépatites et la tuberculose. En prison comme à l’extérieur, les populations les plus précaires concentrent les fortes prévalences du VIH. Ces inégalités sociales de santé, observées en liberté et aggravées en détention, appellent par conséquent une action coordonnée entre les différents acteurs de la justice, du social, du soin et de la prévention.

Politique et organisation de la santé en prison

Cadre légal

La loi n°94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale [2] a profondément modifié le paysage de la prise en charge sanitaire des personnes détenues en les intégrant au système de santé de droit commun. Elle instaure une réforme profonde qui répond à la volonté d’améliorer l’accès aux soins des détenus et de mettre en place une politique de santé publique en milieu carcéral.

Jusqu’alors, aux termes de l’article D. 380 du Code de procédure pénale prévoyant que les détenus reçoivent gratuitement en prison les soins qui leur sont nécessaires, il incombait à l’administration pénitentiaire d’assurer leur prise en charge sanitaire au même titre que le gîte, le couvert et le chauffage. Une infirmerie était installée à l’intérieur de la prison, à laquelle était attaché, à temps complet ou partiel, un personnel médical et infirmier vacataire, recruté et rémunéré par le Ministère de la Justice.

La loi du 18 janvier 1994 transfère la responsabilité de la prise en charge du Ministère chargé de la Justice à celui chargé de la Santé, ce qui est à l’origine de l’affiliation des personnes détenues au régime général de l’Assurance Maladie et de la création dans chaque établissement pénitentiaire d’une Unité de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) rattachée à un établissement public hospitalier.

Une UCSA est composée d’une équipe pluridisciplinaire chargée des soins et de la mise en place des équipements médicaux et non médicaux, à l’intérieur de locaux spécifiques aménagés par l’administration pénitentiaire au sein de la prison. L’équipe est totalement intégrée dans l’organisation hospitalière et placée sous l’autorité médicale du praticien hospitalier responsable de l’unité. Elle comprend à la fois des personnels hospitaliers habilités à exercer en milieu carcéral et des personnels pénitentiaires. Le personnel hospitalier est chargé, sous l’autorité d’un médecin coordinateur, des missions sanitaires. Le personnel pénitentiaire qui demeure sous l’autorité du chef d’établissement est chargé quant à lui de la sécurité des personnes et des locaux de l’UCSA.

Ces missions difficilement conciliables, voire parfois antagonistes, peuvent compliquer l’accès aux soins ainsi que le cadre éthique et confidentiel supposés être garantis aux détenus. Le personnel soignant fait l’expérience du « choc carcéral » et tente de garder ses valeurs et son mode d’organisation à travers la logique pénitentiaire, qui lui est souvent étrangère. Quant aux surveillants, la méconnaissance de leur contribution à la fonction sanitaire les cantonne souvent au rôle de simple relais des demandes de soins des détenus, les plaçant dans une position ambivalente. Ainsi, la Commission Nationale Consultative des Droits de l’Homme recommande que les personnels pénitentiaires soient sensibilisés au cours de leur formation aux règles déontologiques qui régissent l’exercice de la profession médicale et en particulier, à l’importance attachée au secret dans la pratique des soins.

Les missions qui sont attribuées aux UCSA s’organisent autour de quatre grands axes :

- Les soins en milieu pénitentiaire, à savoir l’ensemble des prestations de médecine générale, la fourniture et la distribution des médicaments, les soins dentaires, les consultations spécialisées, les examens de laboratoire, et la permanence des soins en dehors des heures de présence du personnel soignant.
- L’organisation de l’accueil et de la prise en charge par l’établissement de santé de proximité pour les consultations, examens ou hospitalisations nécessitant une prise en charge extérieure.
- La préparation du suivi sanitaire à la sortie, en liaison avec le service socio-éducatif de l’établissement pénitentiaire.
- La coordination des actions de prévention et d’éducation pour la santé et l’élaboration avec les partenaires.

Cette organisation de la santé en milieu carcéral se fonde sur la garantie d’équivalence de la prise en charge des détenus avec le milieu libre, principe qui est réaffirmé dans la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 [3] dans son article 46 : « La qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l’ensemble de la population ».

La nouvelle organisation des soins engendrée par la réforme de 1994 s’est traduite par l’élaboration d’un « guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues et à leur protection sociale » [27]. Il constitue un document de référence pour tous les acteurs qui contribuent à l’amélioration de la santé des personnes détenues. Rédigé sous forme de fiches synthétiques, il a vocation à répondre aux questionnements des professionnels sur l’ensemble des domaines qui constituent la prise en charge sanitaire et sociale des personnes sous main de justice. Il fournit des orientations à propos de règles spécifiques liées à l’environnement du monde carcéral et traite également des modalités de prise en charge de la santé de cette population. Fin 2012, ce document a bénéficié d’une deuxième réactualisation afin de tenir compte des nouvelles dispositions législatives et réglementaires intervenues depuis sa première mise à jour en 2005.

Politiques de santé spécifiques au VIH et aux hépatites

Historique

Alors que les premiers cas de sida en milieu carcéral sont décrits aux Etats-Unis dès 1982, la prise de conscience du phénomène en Europe n’apparaît qu’à partir de 1985.

L’irruption d’une maladie grave encore mal connue donne rapidement lieu à l’émergence de peurs, tant chez les surveillants que parmi les personnels soignants. La « psychose sida », qui n’est pas propre aux prisons, s’étend rapidement aux établissements pénitentiaires européens et français. Elle se traduit par une multiplication des incidents et une dégradation des relations au sein des espaces de détention (pressions pour faire lever le secret médical, ségrégation, refus d’assurer les escortes de personnes séropositives, demandes de transfert). Face à cette situation, l’administration pénitentiaire fait à l’époque le choix de l’immobilisme alors que sont déjà énoncées les principales recommandations en matière de prévention telles que l’information des détenus et des surveillants, la mise en place d’un dépistage et la fourniture de préservatifs.

Rapidement, des médecins pénitentiaires aidés par des associations de malades comme Aides ou Arcat tentent d’alerter la communauté scientifique et l’opinion publique. La presse dénonce les prisons comme étant un véritable réservoir de contamination potentielle. Cette médiatisation de la situation alarmante dans les prisons françaises oblige l’administration pénitentiaire à changer d’attitude. En décembre 1987, elle autorise la distribution de préservatifs dans les infirmeries. A partir de mai 1989, des brochures d’information et des préservatifs sont systématiquement distribués aux sortants de prison. En avril 1989, est généralisé le système de convention liant les maisons d’arrêt et les centres d’information et de soins sur l’immuno-déficience humaine (CISIH). Cinq ans après les premiers signaux d’alerte commence à se mettre en place une politique de prévention du sida en milieu carcéral.

Mais l’affaire du sang contaminé, qui révèlera un manque de contrôles dans les prélèvements sanguins effectués en détention, contribue à décrédibiliser l’administration pénitentiaire quant à sa capacité à prendre en charge des missions sanitaires. Le transfert de la médecine pénitentiaire auprès du Ministère de la Santé, idée avancée par plusieurs soignants dès les années soixante-dix, apparaît alors inévitable. L’irruption de l’épidémie de sida dans les prisons françaises sera à l’origine de cette révolution sanitaire dans le monde carcéral, avec la mise en place d’une mission du Haut Comité de la Santé Publique chargée de rechercher et de proposer les modalités de la prise en charge sanitaire des détenus, qui aboutira en janvier 1994 à la grande réforme de la santé en milieu pénitentiaire.

Textes de références

Dans les différents plans thématiques qui encadrent les politiques de santé publique, les personnes détenues constituent un public cible. Ainsi, une place importante est accordée aux mesures et actions à mener auprès de ce public par le Plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012 [29] et par le Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010 -2014 [28] (dont les actions sont intégrées dans un plan spécifique, le Plan d’actions stratégiques 2010-2014 : politique de santé pour les personnes placées sous main de justice [30]).

Ces plans insistent sur la nécessité de mieux appréhender la réalité du monde carcéral. Une partie des mesures et actions définies concerne la mise en place d’études sur l’état de santé des personnes détenues, notamment en ce qui concerne les prévalences du VIH, de l’hépatite C et des traitements de substitution aux opiacés (TSO), mais également l’évaluation de la prise en charge sanitaire, de l’accès à la prévention et à l’éducation à la santé ainsi que l’application des recommandations de la politique de réduction des risques infectieux en milieu carcéral.

Si la législation prévoit déjà qu’une proposition systématique de dépistage soit faite à tout détenu à son entrée en prison, les différents Plans Nationaux de Lutte contre le sida et les hépatites recommandent de renforcer l’accès au dépistage du VIH, des hépatites et des IST, et que soient renouvelées les propositions et occasions de tests tout au long de l’incarcération.

Une place importante est également consacrée aux actions permettant d’agir sur les déterminants de santé des personnes détenues. Les plans appellent à l’amélioration et au renforcement des programmes d’éducation et de promotion de la santé.

Au niveau régional, les programmes construits par les Agences Régionales de Santé prennent en compte les orientations nationales de santé publique et les adaptent aux besoins spécifiques locaux. Dans le Programme Régional d’Action à la Prévention et aux Soins (PRAPS) établi par l’ARS PACA [5], les personnes placées sous main de Justice figurent parmi les publics cibles. L’ARS PACA recommande de favoriser l’accès à la prévention notamment par la mise à disposition des moyens de protection, des actions d’information et d’éducation à la santé et un renforcement de l’incitation au dépistage.

Les détenus face au risque infectieux

La population carcérale se caractérise par une surreprésentation des catégories sociales les plus démunies, dont le niveau éducatif est moins élevé, et particulièrement concernée par des problèmes de logement et de couverture sociale. Le faible accès aux soins de cette population avant qu’elle n’entre en prison et, plus fondamentalement, les situations de précarité et d’exclusion auxquelles elle a été souvent confrontée, en font une population cumulant les facteurs de risque.

Si les conséquences de l’incarcération sur la santé des personnes détenues n’ont pour l’instant pas fait l’objet d’études publiées en France, il est néanmoins reconnu que l’incarcération peut provoquer l’aggravation ou la réactivation de certaines affections. Il est également reconnu que la prison constitue un environnement à très haut risque pour la transmission des maladies infectieuses du fait des particularités de la population pénale d’une part (forte prévalence des affections virales et des conduites addictives) et des conditions de détention (surpopulation, promiscuité, hygiène réduite) d’autre part.

Pour plus de précisions sur la situation sanitaire des personnes détenues, la nécessité d’engager un travail de recueil de données épidémiologiques afin de mieux connaître l’état de santé des personnes détenues et mieux orienter les politiques sanitaires en direction de cette population a été soulevée.

C’est dans ce contexte qu’a été lancée l’enquête Prévacar réalisée par la Direction Générale de la Santé sous la coordination scientifique de l’InVS. Cette enquête comprend un volet offre de soins [13] chargé d’évaluer la prise en charge dont bénéficient les personnes détenues, et un volet prévalence qui doit permettre de mieux connaître la situation épidémiologique en matière de VIH, de VHC et de TSO. Le plan stratégique 2010-2014 concernant la politique de santé pour les personnes placées sous main de justice [30] reprend cette initiative puisqu’une de ses mesures concerne la mise en place d’un programme d’étude et de recherche spécifique notamment en ce qui concerne la prévalence du VIH, du VHC et des traitements de substitution aux opiacés en milieu carcéral (TSO).

Les résultats du volet prévalence de Prévacar ont été présentés par l’InVS lors de la journée nationale de restitution de l’enquête du 20 juin 2011 et devrait donner lieu à une publication.

Données épidémiologiques sur le VHC et le VIH

Prévalence de l’hépatite C

La prévalence du VHC en milieu carcéral en 2010 est estimée à 4,8% par l’enquête Prévacar [35]. Ce taux est légèrement supérieur à celui estimé dans les données disponibles jusque-là et issues de l’enquête déclarative « un jour donné » de 2003 (4,2%). Il est près de 6 fois supérieur à celui observé en population générale qui est de 0,84%. Cela représente près de 3 000 personnes détenues dont la moitié est virémique. Le mode de transmission prédominant est l’usage de drogues puisqu’il est à l’origine de 70% des contaminations. Si les hommes représentent 97% de la population carcérale, ce sont les femmes qui sont les plus touchées par l’hépatite C : 11,78% des femmes sont concernées contre 4,53% des hommes.

Ce taux de prévalence grimpe à plus de 12% chez les personnes nées en Europe de l’Est ou en Asie, mais de fortes disparités existent également en fonction de la région observée : les détenus à Marseille concentrent ainsi la plus forte prévalence au VHC (près de 10%), deux fois supérieure à celle de la région parisienne.

Pour 1 personne détenue sur 5, l’infection a été découverte au cours de l’incarcération. Parmi celles présentant une hépatite chronique, près de la moitié ont eu une évaluation de la fibrose dans les douze derniers mois, 36% sont traitées et la moitié en attente de traitement pour des raisons diverses (attente de bilan, réflexion du patient, découverte trop récente).

Prévalence du VIH

La prévalence du VIH en milieu carcéral en 2010 est estimée à 2,02% [35], ce qui représente environ 1220 personnes. Cette estimation est deux fois plus élevée que celle fournie par la dernière enquête « un jour donné » de 2003 (1,04%) et est 8,5 fois plus élevée que la prévalence en population générale estimée à 0,23%. L’enquête montre une prévalence légèrement supérieure parmi les femmes avec un taux de 2,6% contre 2% chez les hommes.

En revanche, de fortes disparités existent si l’on s’intéresse au continent de naissance. En effet, si le VIH concerne 1% des détenus nés en France, sa prévalence est particulièrement inquiétante chez les détenus nés en Afrique subsaharienne qui sont 15% à être infectés.

Il convient de noter cependant que la surreprésentation en prison de personnes issues de zones de plus forte endémie mais aussi de personnes usagères de drogues peut expliquer ces prévalences élevées, tant pour le VIH que pour le VHC.

Prévalence du VIH en milieu carcéral en fonction du continent de naissance
Prévalence VIH par continents
Source : Enquête Prévacar – InVS [35]

Selon l’enquête, le diagnostic est généralement ancien mais la découverte de la séropositivité en prison concerne 1 personne séropositive sur 4 en détention.

Comme pour le VHC, la prévalence augmente avec l’âge pour baisser après 50 ans. Dans les établissements de la région marseillaise, la prévalence du VIH (un peu plus de 1%) reste supérieure à celle observée à Paris par exemple, mais de façon moindre que pour le VHC.

Autre indicateur inquiétants : les trois quarts des personnes séropositives au VIH sont à un stade d’immuno-dépression avancé (moins de 350 CD4) et près d’une sur trois est au stade sida. Seuls 18% des détenus infectés ont un taux de CD4 supérieur à 500. Les deux tiers des personnes séropositives et 94% des personnes au stade sida sont sous traitement antirétroviral.

Selon le comité scientifique de Prévacar, les résultats préliminaires de l’enquête doivent être interprétés en fonction des caractéristiques sociodémographiques des personnes incarcérées, qui sont différentes de la population générale. Les auteurs insistent néanmoins sur la vulnérabilité spécifique des femmes incarcérées qui, si elles ne représentent que 3% de la population pénale, présentent des prévalences plus élevées que les hommes notamment en matière de VHC et de traitement de substitution aux opiacés (TSO).

Prévalences du VIH, du VHC et des traitements de substitution aux opiacés (TSO) en milieu carcéral
Prévalence VIH, VHC, TSO
Source : Enquête Prévacar – InVS [19]

Usages de drogues et pratiques à risque

Largement surreprésentés en milieu carcéral, les usagers de drogues représentent une sous-catégorie peu enviable dans la hiérarchie sociale de la prison, se situant juste au-dessus des « pointeurs » (délinquants sexuels), ce qui ne les motive pas à se déclarer aux intervenants sanitaires et peut constituer un frein en matière de prise en charge.

Dans le parcours d’un usager de drogues, l’incarcération est fréquente. Selon les données recueillies par l’OFDT dans le cadre de l’enquête RECAP de 2012 [34], 42,9% des usagers consommateurs d’opiacés ou d’héroïne pris en charge par un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ont connu un épisode d’incarcération. En 2008, 31 108 condamnations pour détention ou usage de drogues ont été prononcées dont 58% avec enfermement ferme. Tous délits confondus, l’infraction à la législation sur les stupéfiants constitue la deuxième cause d’emprisonnement en France

D’après les données recueillies par l’enquête Ena-CAARUD de 2010 [7], 14,9% des personnes fréquentant un CAARUD déclarent avoir été incarcérées au moins une fois au cours des douze derniers mois précédant l’enquête. Parmi eux 67,2% signalent avoir consommé des drogues et 7,7% déclarent avoir pratiqué l’injection au cours de cette période d’incarcération. L’enquête Coquelicot 2004 [16] notait déjà des prévalences plus élevées pour le VIH et le VHC chez les usagers de drogues ayant un antécédent d’incarcération que chez ceux n’ayant jamais été incarcérés (11% versus 5% pour le VIH, 67% versus 51% pour le VHC). Une nouvelle enquête Coquelicot menée en prison en 2012 fournira des données actualisées sur la séroprévalence VIH et VHC chez les usagers de drogues et les déterminants des pratiques à risque.

Les données récentes disponibles concordent en effet sur l’existence de pratiques à fort risque infectieux en détention, notamment dans le cadre de la consommation de drogues.

D’après l’étude Prévacar, 18% des équipes des UCSA déclarent avoir eu connaissance de découvertes de seringues usagées dans l’établissement durant les 12 derniers mois précédant l’enquête, ce qui laisse confirmer l’existence de pratiques d’injection en détention. Pour la première fois, une enquête menée auprès de services de l’Etat reconnaît l’existence de pratiques d’injection en prison et fait ainsi tomber le tabou de l’usage de drogues en prison. En 2004, l’enquête Coquelicot avait déjà mentionné l’existence de telles pratiques : 12% des usagers injecteurs ayant eu un antécédent carcéral déclaraient avoir poursuivi leur pratique d’injection en prison, et 30% d’entre eux y avaient déjà partagé une seringue. Selon les données fournies par l’enquête ANRS-PRI2DE [26], des soins pour des abcès liés à des pratiques d’injection sont évoqués par 34% des établissements, et des soins pour des saignements de nez en lien avec une pratique de sniff dans 9% des établissements.

L’enquête Prévacar estime par ailleurs la prévalence des traitements de substitution aux opiacés (TSO) en prison à 7,9% ce qui représente environ 5 000 personnes. Parmi elles, les prévalences de maladies infectieuses sont plus élevées, tant pour le VIH (3,6%) que pour le VHC (26,3%).

Au risque viral, s’ajoute tout un corollaire de dommages sanitaires et de complications médicales du fait des conditions particulièrement délabrées dans lesquelles sont réalisées les injections en détention. La crainte d’être identifiés comme usagers de drogues par leurs codétenus ou surveillants, et l’absence de programmes d’échanges de seringues en prison conduisent en effet certaines personnes à pratiquer des injections en cachette, dans des conditions d’hygiène désastreuses. Les témoignages recueillis par des associations intervenant en prison font état d’injections réalisées dans des parties du corps moins visibles mais beaucoup plus risquées (jambe, pied, artère fémorale...) ou encore d’utilisation de l’eau des toilettes lors de la préparation par souci de discrétion. A défaut de posséder une seringue individuelle et stérile, certains utilisent des seringues artisanales réalisées à partir d’un stylo détourné de son usage pour servir de corps et d’une aiguille qui y sera « adaptée ».

La prise en charge du VIH et des hépatites

Le dépistage

Bien que la circulaire du 5 décembre 1996 prévoit la possibilité de faire réaliser les tests de dépistage du VIH par une consultation de dépistage anonyme et gratuit présente au sein de l’UCSA, ce n’est en réalité le cas que dans un tiers des établissements. L’activité de dépistage/diagnostic/traitement des IST repose sur les UCSA. Dans certains départements, comme les Bouches-du-Rhône, des conventions existent avec les CDAG extérieures (du Conseil Général) qui assurent cette activité. Des disparités territoriales importantes existent cependant, selon les contextes locaux : dans les Bouches-du-Rhône par exemple, les CDAG sont présents dans tous les établissements pénitentiaires, alors qu’il n’y en a plus aucun en Ile-de-France.

Comme à l’extérieur, le dépistage devrait être volontaire, anonyme et gratuit. Cependant, tout mouvement en prison nécessitant une autorisation de l’administration, l’accès à la consultation de dépistage ne peut pas se faire en toute discrétion. La stigmatisation dont peuvent faire l’objet les personnes séropositives en détention constitue l’un des principaux freins à la démarche de dépistage. Par ailleurs, le détenu réclamant un dépistage en cours de détention peut voir sa demande perçue comme « l’aveu » d’une pratique à risque, interdite au sein de la prison, comme l’injection de drogue par voie intraveineuse ou les relations sexuelles.

Le volet offre de soins de l’enquête Prévacar, rendu public en 2011, souligne que dans certains établissements, l’UCSA et l’antenne CDAG sont trop cloisonnés, de sorte que les résultats des tests faits à l’antenne CDAG ne parviennent pas toujours à l’UCSA qui ne peut alors initier une prise en charge. Dans son rapport de 2010 [20], l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) considère que l’hétérogénéité des pratiques du dépistage observée de manière générale dans les CDAG se retrouve en milieu carcéral, et recommande de faire reposer sur les seules UCSA les activités de dépistage/diagnostic/traitement des IST en milieu carcéral, sous réserve que ces services reçoivent les moyens nécessaires à cette activité, en particulier avec du personnel formé.

Les différents plans, qu’ils soient thématiques ou populationnels, insistent sur la nécessité d’améliorer l’accès et l’efficacité du dépistage du VIH et des hépatites en milieu carcéral et de renforcer l’incitation. Les politiques nationales font obligation d’une proposition systématique de dépistage à l’entrée en détention et préconisent son renouvellement régulier au cours de la détention ainsi que la remise systématique du résultat dans la mesure où il constitue une occasion importante pour évoquer avec la personne ses prises de risques et formuler les conseils préventifs adaptés quand ce résultat est négatif.

D’après les résultats de l’enquête Prévacar, la proposition de dépistage du VIH et des hépatites à l’entrée en détention est quasi-systématique puisqu’elle est la règle dans 95% des UCSA. Mais l’arrivée en prison, qui peut constituer un traumatisme important, n’est pas toujours le moment le plus propice pour une démarche de dépistage. Les personnes détenues doivent se voir renouveler la proposition au cours de la détention, ce qui n’est en réalité le cas que dans la moitié des établissements.

Depuis l’arrêté du 9 novembre 2010, un test rapide d’orientation diagnostique (TROD) du VIH peut également être proposé à une personne détenue dans le cadre d’une consultation médicale à l’UCSA. Le dépistage par les TROD a l’avantage d’un rendu immédiat du résultat. La proposition d’un TROD, avec prélèvement au bout du doigt et résultat immédiat, peut s’avérer plus souple et plus pertinente face à certaines personnes : capital veineux endommagé, situation de détention provisoire, courte durée d’incarcération.

Le guide méthodologique 2012 relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues et à leur protection sociale précise néanmoins que la réalisation d’un dépistage doit s’accompagner de la capacité et des moyens de l’unité sanitaire à annoncer un résultat, quel qu’il soit, à l’accompagner d’un conseil préventif approprié et, le cas échéant, à orienter rapidement la personne vers le soin.

Suivi médical et accompagnement

Tout prisonnier séropositif doit pouvoir bénéficier d’un suivi médical spécialisé durant son incarcération, dont les modalités et la fréquence doivent être les mêmes qu’en milieu libre. L’accès aux consultations médicales en milieu pénitentiaire, et si besoin, en milieu hospitalier, doit être facilité, ainsi que l’obtention des médicaments (y compris ceux qui ne sont pas encore sur le marché mais qui sont prescrits à la personne détenue dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation).

Le rapport d’experts dit « rapport Yeni » relatif à la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH [37] considère la mise en place de consultations spécialisées au sein des UCSA comme une condition du succès thérapeutique. Or, selon le volet offre de soins de l’enquête Prévacar, 52% des UCSA disposent d’une consultation spécifique pour la prise en charge du VIH et 57% pour la prise en charge des hépatites. L’enquête montre également de grandes disparités régionales avec des consultations spécialisées dans tous les établissements de certaines régions et inexistantes dans d’autres. Pour exemple, plus de 80% des UCSA possèdent une consultation spécialisée pour l’infection par le VIH dans la région PACA, 100% dans les départements français d’Amérique (DFA) et moins de 20% dans le Sud-Ouest.

Si le rapport d’experts reconnaît une réelle amélioration de l’accès aux soins des personnes détenues ces dernières années, il souligne néanmoins les difficultés auxquelles se heurtent les professionnels de santé travaillant dans les UCSA, en particulier pour obtenir des escortes en nombre suffisant pour accéder aux plateaux techniques et aux consultations spécialisées des hôpitaux de proximité.

Il rappelle par ailleurs le rôle essentiel de l’accompagnement et du soutien des personnes malades, notamment par les associations autorisées à intervenir en détention. Or, seul un quart des établissements bénéficie d’une permanence associative offrant un soutien aux personnes porteuses du VIH et/ou des virus des hépatites, avec là encore de fortes disparités en fonction des régions et de la taille des établissements.

Continuité des soins

Le problème de la continuité des soins se pose tant à l’entrée qu’à la sortie des établissements pénitentiaires. Au moment de l’incarcération, certains traitements entamés avant celle-ci sont parfois brutalement interrompus. Les détenus ayant besoin d’un traitement, et particulièrement les prévenus dont la date de sortie est rarement connue à l’avance, sont souvent libérés sans que le médecin qui les suivait ait pu leur remettre une ordonnance pour pouvoir continuer un traitement commencé en prison, ou les coordonnées d’un centre médical pour le suivi. Ces interruptions de traitements constituent non seulement un risque d’aggravation de l’état de santé de la personne, mais également un risque accru de récidive, par exemple quand un suivi psychiatrique est nécessaire.

Devant le constat de fréquentes discontinuités dans le suivi médical et social, le rapport d’experts relève l’importance de la préparation à la sortie comme un des enjeux majeurs de la prise en charge des personnes infectées par le VIH ou une hépatite. Pour les personnes les plus précaires avant l’incarcération, il est important que l’UCSA prépare au mieux la sortie : établissement d’un diagnostic social et démarches administratives, mise en place de la couverture maladie universelle, du protocole affection longue durée (ALD), recherche d’hébergement, mobilisation d’associations et de réseaux, rendez-vous de consultation, photocopies d’ordonnances.

S’agissant des infections au VIH et aux hépatites, selon l’enquête Prévacar, plus de la moitié des UCSA déclarent mettre en place des procédures formalisées permettant la continuité des soins à la sortie de prison. L’existence de tels dispositifs est fortement corrélée à l’existence de consultations spécialisées dans les établissements : la continuité de soins est assurée dans plus des 2/3 de ces UCSA (contre 1/3 des unités sans consultation VIH/hépatites). Ces procédures formalisées de sortie concernent également les traitements de substitution pour 55% des UCSA.

Pour autant, les occasions de rupture des soins durant la détention sont multiples et ne se limitent pas à l’entrée ou à la sortie. Elles ne commencent d’ailleurs pas uniquement à l’arrivée en prison mais dès la garde à vue. Si selon le Code de déontologie médicale, « quelles que soient les circonstances, la continuité des soins au malade doit être assurée » parloir, audience chez un magistrat, transfert vers un autre établissement pénitentiaire, sont autant d’évènements de la vie des personnes détenues qui interfèrent avec la prise en charge sanitaire et dont le médecin n’est souvent pas informé ou trop tardivement. L’emploi du temps des détenus et/ou de la prison peut provoquer l’annulation de consultations de généralistes ou de spécialistes qui ne viennent que périodiquement à l’UCSA. Il en va de même pour des consultations hospitalières à l’extérieur parfois fixées plusieurs semaines à l’avance.

La suspension de peine pour raison médicale

La suspension de peine pour raison médicale a été adoptée dans la loi Kouchner du 4 mars 2002 sur les droits des malades. Il s’agit d’une mesure d’aménagement de peine qui permet la sortie de prison anticipée des personnes condamnées atteintes d’une « pathologie engageant leur pronostic vital » ou de celles présentant « un état de santé durablement incompatible avec leur maintien en détention ».

Elle ne signifie pas que la peine est abrogée ou annulée mais que son effet est arrêté pour un temps donné. Si les conditions médicales ayant justifié la suspension de peine ne sont plus réunies, la peine doit théoriquement de nouveau être purgée. Dans le cas du sida, comme pour d’autres pathologies chroniques, cet élément peut être contre-productif en matière thérapeutique. Il place la personne séropositive bénéficiant d’une mesure de suspension de peine dans une situation de menace continue d’un retour en détention en cas d’amélioration de son état de santé, ce qui peut amener certaines personnes à négliger leur traitement.

La suspension de peine est assujettie aux conclusions concordantes de deux experts missionnés par le juge d’application des peines. La réalisation des expertises médicales se heurte parfois à la méconnaissance de l’organisation effective des soins en détention ou de la pathologie en cause. Le rapport d’experts Yéni regrette ainsi que l’absence de consensus et de définition jurisprudentielle claire des conditions d’octroi entraînent des disparités de pratiques et une inégalité de traitement des demandes. Par ailleurs, le manque de structures d’accueil en soins palliatifs susceptibles d’accueillir des personnes détenues qui pourraient bénéficier de la suspension de peine représente un frein considérable à son application effective. Même, la mise en place depuis 2004 des Unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) semble entretenir une confusion pour certains experts qui les considèrent comme des lieux de soins pérennes et rendent des décisions défavorables sur ce motif.

Les dispositions de la loi censée permettre la libération de condamnés gravement malades sont, de l’avis de l’ensemble des rapports, appliquées de manière trop restrictive. Selon l’Observatoire International des Prisons, en dix ans seules 600 à 700 personnes ont bénéficié de cette mesure quand environ 1200 personnes sont mortes en prison de maladie ou de vieillesse.

Le prévenu, qui est dans le droit français présumé innocent, ne peut contrairement au condamné bénéficier d’une suspension de peine. Pour le Conseil Consultatif National d’Ethique cette discrimination crée un problème éthique majeur, considérant qu’ « une personne en fin de vie devrait être traitée comme telle, sans référence à sa situation judiciaire de prévenue ou de condamnée ».

La prévention : état des lieux et perspectives

Les données du volet Offre de soins de l’enquête Prévacar et l’étude ANRS-PRI2DE dressent un état des lieux de la situation dans les prisons françaises en matière de prévention et de réduction des risques.

Education à la santé

Les besoins des personnes détenues en matière d’éducation à la santé et de promotion de la santé sont importants dans la mesure où elles présentent un état de santé altéré par rapport à la population générale, une exposition plus forte à des facteurs de risque et que l’incarcération a en elle-même des effets potentiellement délétères sur la santé. Cette population, au niveau éducatif faible, est pour une grande part désocialisée et n’a eu que peu accès et recours au système de soins et à l’offre de prévention avant l’incarcération. Le temps de l’incarcération peut être l’occasion d’une prise de conscience de l’importance de la santé, des facteurs qui l’influencent et constituer l’opportunité d’une démarche de prévention.

Selon les termes de la loi de 1994 relative à l’organisation des soins aux personnes détenues, la prévention et l’éducation à la santé font partie intégrante des missions de l’UCSA et sont coordonnées par le médecin responsable. Le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes placées sous mains de justice [27] souligne l’importance de faire bénéficier la population carcérale, le plus souvent jeune et fragilisée, d’actions de prévention susceptibles de l’amener à une meilleure prise en charge de sa santé. Les recommandations françaises préconisent la distribution d’outils de prévention et l’existence de programmes d’éducation à la santé sur le VIH, les IST, les hépatites et la RDR à l’entrée en détention. Cependant, confrontés à des files actives de patients toujours plus importantes, les services médicaux concentrent le plus souvent leur action sur l’administration des soins.

D’après l’enquête PRI2DE, la grande majorité des établissements déclarent mettre à la disposition des détenus une information (brochures, affichettes, dépliants) sur le VIH, les hépatites virales, les IST et sur la RDR à l’entrée en détention (86%) ou au cours de la détention (90%). Des actions d’information (collectives ou individuelles) ou d’éducation à la santé effectuées par des intervenants extérieurs sont réalisées dans 77% des établissements. Ces données sont corroborées par les résultats de l’enquête Prévacar selon laquelle 75% des UCSA ont déclaré avoir déjà mis en place des actions d’éducation pour la santé et de prévention au sein de leurs établissements : néanmoins seuls un tiers d’entre eux l’avaient fait dans les six mois précédant l’enquête.

En juin 2012, l’INPES a rendu publics les résultats de son enquête sur l’éducation à la santé en milieu pénitentiaire [18] adressée à toutes les UCSA de France. Il s’agit de la première enquête de ce type à l’échelle nationale. Les résultats montrent que la mission d’éducation pour la santé est mise en œuvre dans la grande majorité des établissements (85%), et que les actions sont nombreuses et variées, avec une grande hétérogénéité des pratiques et des réalisations.

Les thèmes les plus fréquemment traités reflètent les thématiques identifiées comme les plus prégnantes dans la population carcérale, notamment les addictions (24,4% des actions) ainsi que les infections (VIH, VHC, VHB et IST : 17,7%). En revanche la participation des personnes détenues aux étapes d’analyse des besoins puis de construction des programmes apparaît peu développée. Le type des actions et les méthodes utilisées sont très variées même s’il existe une légère prépondérance des méthodes informatives de type cours ou conférence.

Cette enquête est assortie de recommandations et sera suivie par l’élaboration d’un référentiel d’intervention en éducation pour la santé en milieu pénitentiaire qui prendra en compte les résultats de cet état des lieux et les recommandations qui en découlent afin de clarifier la démarche et le champ de l’éducation à la santé en milieu carcéral et de répondre aux attentes et aux difficultés des professionnels.

En dépit d’améliorations constatées, la santé reste le parent pauvre de l’administration pénitentiaire et les conditions spécifiques de la détention rendent toujours problématique l’éducation à la santé. Même si les situations sont contrastées, globalement, la vétusté des locaux, la surpopulation carcérale, le manque de personnel, les problèmes de coordination et parfois, l’attitude des soignants à l’égard des détenus sont autant de freins à la mise en place d’actions de prévention régulières et efficientes.

Outils de prévention et de réduction des risques

Accès aux préservatifs et aux lubrifiants

Les recommandations insistent sur la nécessité que les personnes incarcérées aient accès aux préservatifs et aux lubrifiants, y compris en-dehors de l’UCSA, et qu’elles soient informées de leur disponibilité. Si les préservatifs masculins s’avèrent accessibles dans 95% des établissements, les lubrifiants ne le sont que dans 51% des cas, et les préservatifs féminins dans seulement 21% des établissements accueillant des femmes. Par ailleurs, des préservatifs ne sont mis à disposition hors UCSA que dans 20% des prisons (essentiellement dans les bibliothèques, permanences associatives et parloirs). Compte-tenu du fait qu’un passage par l’UCSA nécessite une demande écrite motivée et un accord de l’administration, l’accès effectif aux moyens de protection est loin d’être une réalité pour la population carcérale.

Disponibilité du traitement post-exposition

En cas d’exposition au risque viral, les personnes détenues doivent pouvoir bénéficier d’une prise en charge la plus rapide possible et d’un traitement post-exposition (TPE), dans les mêmes conditions de délivrance qu’à l’extérieur. Encore faudrait-il que les détenus aient connaissance de l’existence du dispositif.

Selon les données de PRI2DE, dans 47% des UCSA les détenus n’étaient pas informés de la possibilité d’avoir recours à un TPE, et près d’un tiers des référents médicaux n’étaient pas en mesure de répondre à cette question. De même, les personnels pénitentiaires, qui sont les premiers interlocuteurs des personnes détenues, ne sont informés de cette possibilité d’accès au TPE que dans 39% des établissements. Dans la réalité, il est rarement possible d’évoquer avec un surveillant une prise de risque qui constituerait « l’aveu » d’une pratique sexuelle ou d’injection. De ce fait, l’enquête montre un très faible recours au traitement d’urgence au regard du niveau élevé d’exposition au risque infectieux en prison, puisque durant les douze mois précédant l’enquête seules 3 prescriptions de TPE ont été déclarées, toutes consécutives à des prises de risques sexuels.

Traitements de substitution aux opiacés

L’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO) constitue l’une des principales mesures de réduction des risques à destination des usagers de drogues. D’après les données PRI2DE, corroborées par celles de Prévacar, 9% des détenus bénéficient d’un TSO. Deux tiers d’entre-deux sont sous buprénorphine haut dosage (BHD) et un tiers sous méthadone.

En matière de TSO, les recommandations françaises insistent sur la nécessité de garantir la continuité du traitement à l’entrée en détention, et de pouvoir en initier un tout au long du parcours d’incarcération. Il est également recommandé de ne pas limiter la posologie et de ne pas avoir recours au pilage ou à la dilution de BHD. Or, si 100% des UCSA déclarent avoir accès à au moins un des deux types de TSO, BHD ou méthadone, les pratiques de dispensation s’avèrent extrêmement hétérogènes. Dans 11% des établissements la continuité des soins n’est pas systématiquement assurée à l’entrée en prison et 13% déclarent ne jamais initier de TSO. Dans certains établissements, les pratiques sont motivées par des considérations autres que médicales, notamment par la volonté d’établir un certain contrôle. Ainsi, 19% des établissements déclarent piler ou diluer la BHD afin de mieux contrôler la supervision de la prise et ainsi prévenir le mésusage ou le trafic.

Accès à l’eau de Javel

L’eau de Javel à 12° est délivrée gratuitement par l’administration pénitentiaire à tous les entrants et sa distribution doit être renouvelée tous les quinze jours. Elle est distribuée aux personnes détenues pour l’hygiène de leur cellule mais a vocation à être aussi utilisée pour désinfecter tout le matériel d’usage courant en contact avec le sang. Un message de prévention accolé au flacon stipule que « ce produit peut-être utilisé pour désinfecter tout objet ayant pu être en contact avec du sang (ciseaux, rasoirs, aiguilles). Pour que la désinfection soit efficace contre les risques de transmission des virus du sida et des hépatites, renseignez-vous auprès des services médicaux sur le mode d’emploi à respecter ». L’unité sanitaire coordinatrice des actions de prévention et d’éducation pour la santé doit s’assurer de la compréhension des messages concernant l’utilisation de l’eau de Javel et accompagner par des actions et des messages de prévention le protocole de désinfection du matériel souillé par le sang.

En pratique, les recommandations concernant l’usage de l’eau de Javel ne sont pas toujours appliquées de façon optimale. Si les évaluations témoignent d’une distribution relativement satisfaisante de l’eau de Javel, les informations relatives à la réduction des risques ne semblent pas toujours correctement intégrées par les personnes détenues ni par les personnels pénitentiaires. De plus, de l’eau de Javel domestique titrée à 9° est parfois distribuée en lieu et place de la Javel à 12°. D’autre part, la détention de matériel d’injection étant interdite, la désinfection est souvent réalisée trop rapidement.

Les organisations internationales considèrent que les programmes de distribution d’eau de Javel ne doivent être envisagés que comme une stratégie de second plan. De nombreux professionnels de santé et acteurs de prévention plaident pour la mise en place de programmes d’échange de seringues en prison, qui à l’extérieur ont largement fait leurs preuves sur le risque de transmission du VIH.

Le débat autour des programmes d’échange de seringues (PES) en prison

C’est sans doute dans le domaine de la réduction des risques que le non-respect du principe d’équivalence des soins et de la prévention avec l’extérieur se pose avec le plus d’acuité et notamment en ce qui concerne l’accès à du matériel d’injection stérile.

Des expériences étrangères

Au cours des vingt dernières années, une quinzaine de pays ont expérimenté, de façon plus ou moins durable, des programmes d’échange de seringues en prison. Depuis le premier programme mis en place en Suisse en 1992, l’expérimentation de ce type de programmes s’est étendue à une centaine de prisons. En 2012, on ne compte pourtant que 9 pays où la possibilité d’accéder à un PES existe en prison, soit dix fois moins qu’en milieu libre. Aujourd’hui, au sein de l’Union Européenne, seuls l’Allemagne, l’Espagne, le Luxembourg et la Roumanie sont dotés de programmes de ce type, implantés au sein d’une cinquantaine de prisons suivant des modalités diverses. Dans la plupart des pays prévoyant une accessibilité aux PES en prison, seuls quelques établissements pénitentiaires à forte concentration d’usagers de drogues sont concernés.

Une dizaine seulement de PES mis en place en prison ont été évalués, en Suisse, en Allemagne, en Espagne et en Iran. Les évaluations menées selon des méthodes différentes donnent néanmoins des résultats remarquablement cohérents.

Elles mettent en évidence la faisabilité, l’acceptabilité et la non-dangerosité de ces programmes, ainsi que des effets positifs sur les comportements à risque. En effet, dans la grande majorité des établissements, le partage de matériel d’injection a cessé ou a été largement réduit. La mise à disposition n’a pas entraîné d’accroissement, ni du nombre de détenus pratiquant l’injection, ni de l’usage de drogues, ni de la disponibilité de la drogue en prison.

Par ailleurs, des bénéfices connexes ont été recensés comme une réduction du nombre d’abcès, de surdoses et de décès ; une augmentation des orientations vers des programmes de désintoxication et, plus généralement, un accroissement du recours aux soins ; une sensibilisation accrue à la transmission infectieuse et aux comportements à risque ; une plus grande sécurité pour les personnels, avec moins d’incidents lors des fouilles impliquant des seringues dissimulées. Par ailleurs, contrairement aux craintes souvent évoquées dans les débats, ce type de dispositif ne met pas en danger le personnel ou les détenus puisqu’aucun cas d’usage de seringue comme arme par destination n’a été rapporté.

Dans sa note valant avis sur l’expérimentation des programmes d’échange de seringues dans les établissements pénitentiaires [10], le Conseil national du sida rappelle que depuis plus de quinze ans il appelle de ses vœux une réforme du dispositif de RdR au sein des établissements pénitentiaires et recommande l’instauration des programmes d’échange de seringues au sein des lieux de détention. Il regrette que ce dispositif considéré comme l’un des plus satisfaisants ne soit pas envisagé par les pouvoirs publics en dépit des recommandations internationales et des évaluations positives des initiatives étrangères.

Selon un sondage AIDES/CSA/Libération mené en 2012, deux tiers des Français se déclarent pourtant favorables à l’instauration de l’échange de seringues en prison.

Le modèle espagnol

En matière de mise en place de programmes d’échange de seringues, l’Espagne fait figure de modèle.

Dans ce pays, le premier programme pilote d’échange de seringues a été établi en juillet 1997 au centre pénitentiaire de Basauri, à Bilbao, un établissement pour hommes qui accueille 250 détenus. Des 180 détenus admis en 1995, un tiers s’injectaient régulièrement des drogues et parmi eux la moitié étaient séropositifs au VIH. À Basauri, l’échange de seringues se faisait par des employés d’organismes non gouvernementaux. Les détenus recevaient une trousse de réduction des risques qui contenait un tampon d’alcool, de l’eau distillée, un coffret de plastique pour ranger la seringue, ainsi qu’un préservatif. Le programme mettait l’accent sur le rangement sécuritaire des seringues dans les coffrets afin de réduire les risques de blessures accidentelles avec des aiguilles. Les seringues fournies portaient une marque, afin de les distinguer des seringues de "contrebande". Deux ans et demi après l’amorce du programme pilote, 16 500 seringues avaient été échangées et plus de 600 détenus avaient eu recours au programme. Aucun incident violent impliquant une seringue n’a été signalé.

A partir de 1998, d’autres expériences ont été menées dans les prisons de Pamplona, Tenerife, San Sebastián et Orense, et ont abouti à ce que les responsables du Plan national sur le sida et la Direction générale des prisons mettent sur pied un groupe de travail sur l’échange de seringues en prison. Les objectifs du groupe consistaient à élaborer des recommandations pour standardiser les PES en prison et leur évaluation. Au constat de l’expérience positive des projets, le gouvernement espagnol s’est engagé à en élargir la disponibilité. En mars 2001, le Parlement a approuvé un document consultatif où était recommandée la mise en œuvre de PES dans toutes les prisons du pays.

Aujourd’hui, l’échange de seringues dans les prisons espagnoles est assuré par des employés de l’unité des soins de santé, équivalents des UCSA, seuls ou en collaboration avec des ONG. Dans le système pénitentiaire espagnol, les PES font partie d’une approche plus vaste de réduction des risques et de promotion de la santé, qui englobe l’éducation, le counselling et les services de prise en charge.

Au-delà des bénéfices directs observés par la mise en place des PES, l’expérience espagnole a montré qu’une telle offre préventive était rapide à mettre en place à l’échelle nationale, pour peu que la volonté politique se combine à un solide plan de réalisation. En 2012, 41 prisons espagnoles avaient instauré un programme d’échange de seringues. Aujourd’hui, l’Espagne est le seul pays avec le Kirghizstan à prévoir une diffusion nationale des PES en prison, avec pour objectif qu’à terme, chaque établissement pénitentiaire du pays assure cette mise à disposition de seringues stériles auprès des détenus.

Dans l’expertise collective de l’INSERM en 2010 consacrée à la réduction des risques infectieux chez les usagers de drogues [17], est réaffirmée la nécessité pour la France de définir une réelle politique de soins et de réduction des risques en milieu pénitentiaire, et soulignée l’importance du principe d’équivalence d’accès aux soins et à la réduction des risques entre le milieu carcéral et le milieu ouvert.

Etant donnée l’existence de diverses pratiques à risques liées à l’usage de drogues en prison, le rapport rappelle la place centrale des traitements de substitution aux opiacés dans la lutte contre les risques infectieux, l’importance de l’instauration de ces traitements dès l’entrée en détention, l’intérêt d’adapter les posologies et le projet thérapeutique à chaque individu et la nécessité d’une dispensation sans rupture. Les auteurs de l’expertise collective incitent également à mener des actions de formation du personnel et à développer des programmes de réduction des risques : distribution d’eau de javel avec guide d’utilisation, accès aux préservatifs, mais aussi aux matériels stériles de RdR liés à la toxicomanie.

En attribuant à la France une note de 2,5 sur 9 en matière de prévention du risque infectieux en prison, l’étude PRI2DE souligne le profond fossé existant entre les politiques de santé publique et les recommandations nationales et internationales en milieu carcéral. Les actions relevant de l’information et de l’accès aux moyens de protection sont considérées comme très insuffisantes, voire inexistantes s’agissant des programmes d’échange de seringues, au sujet desquels l’étude rappelle que la France n’a jamais suivi les recommandations internationales émises par l’OMS. Par ailleurs, l’étude constate que la criminalisation et la répression de l’usage de drogues prévalent toujours sur les enjeux de santé publique et qu’en contribuant à la surpopulation carcérale, elles créent des conditions de promiscuité et de vulnérabilité qui accentuent les risques VIH/VHC pour les personnes détenues. Les conclusions de l’étude PRI2DE, qui corroborent celles de l’expertise collective de l’INSERM, appellent à une réforme profonde de la politique de prévention et de réduction des risques en prison.

Conclusion

L’entrée de l’épidémie de VIH/sida dans les prisons a constitué un révélateur des dysfonctionnements de l’institution carcérale, en mettant en évidence la précarité grandissante de l’état de santé des détenus et l’insuffisance des moyens dont disposait l’administration pénitentiaire pour y répondre. Le VIH/sida aura joué un rôle moteur dans la réforme du système carcéral de soins.

L’entrée de l’hôpital dans la prison a nécessité des aménagements des pratiques professionnelles soignantes dans cet univers. Les pratiques pénitentiaires elles-mêmes ont dû intégrer les valeurs humanitaires liées au soin.

Mais la prison reste malgré tout un lieu de contradiction, entre exigences sécuritaires et accès aux soins. L’ensemble des rapports officiels ou faisant autorité et abordant la question de la santé en prison sont très critiques car, même si la prise en charge thérapeutique des personnes incarcérées atteintes par le VIH et/ou les hépatites a fait de grands progrès, la prison reste un lieu peu propice aux soins et où le risque infectieux est important. Près de vingt ans après l’entrée en vigueur de la réforme, l’objectif d’une équivalence de soin entre l’intérieur et l’extérieur est loin d’être atteint. La persistance de blocages, parfaitement identifiés par les pouvoirs publics, doit nourrir une réflexion sur la capacité d’un système sécuritaire à respecter les exigences inhérentes aux impératifs de santé et de santé publique.


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