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L’accès au traitement dans les pays du Sud

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, mai 2012


Sommaire

De l’initiative "3 by 5" à l’accès universel
- L’initiative "3 by 5"
- L’objectif de l’accès universel

Situation actuelle
- D’importantes disparités régionales et nationales
- Traitements de 1ère, 2ème et 3ème ligne

Différentes approches mises en œuvre
- Les organisations non gouvernementales
- L’engagement politique des pays du Nord et les programmes de recherche
- L’implication du monde du travail

Une approche globale de financement
- Le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme
- UNITAID
- D’autres sources de financement

Propriété intellectuelle versus enjeux de santé publique
- Les accords ADPIC et les brevets
- Tirer partie des flexibilités des accords ADPIC
- La communauté de brevets pour les médicaments

Défis, opportunités et contraintes
- Une riposte stratégique adaptée
- L’approche "Traitement 2.0"
- Un paysage économique en crise

Conclusion

Bibliographie


Le droit à la santé et l’accès aux soins sont des droits fondamentaux de l’Homme inscrits dans la constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, et la Déclaration du Millénaire des Nations Unies en 2000 a défini un certain nombre d’engagements sans précédent en faveur de la santé et du développement dans les pays pauvres parmi lesquels la lutte contre le VIH/sida (objectif 6).

Or, depuis le début de l’épidémie, il existe une différence notoire en matière de prise en charge, de dépistage et de stratégies thérapeutiques entre pays riches et pays pauvres. Si l’arrivée des nouvelles thérapies en 1996 a constitué un événement déterminant dans la lutte contre le sida pour les pays occidentaux, le fossé s’est alors aggravé avec les pays en développement (PED), ces derniers ne bénéficiant pas de ces traitements plus efficaces mais très coûteux.

La reconnaissance scientifique, en 2011, du concept de TasP (traitement comme outil de prévention), et les modélisations à grande échelle qui ont confirmé l’impact potentiel des ARV sur la dynamique de l’épidémie, placent la lutte contre le VIH/sida à un nouveau tournant. Si de nombreux efforts ont été consentis au cours de la dernière décennie en faveur de la disponibilité des traitements dans les PED, les avancées majeures de la recherche, tant en termes d’efficacité thérapeutique, de qualité de vie que de prévention biomédicale rendent l’enjeu d’accès universel au traitement plus que jamais fondamental.

DE L’INITIATIVE « 3 BY 5 » A L’ACCES UNIVERSEL

Dès l’arrivée des antirétroviraux (ARV), de nombreuses objections à leur diffusion dans les pays du Sud se sont fait entendre, y compris au sein des milieux scientifiques et médicaux des pays occidentaux. L’accumulation et la répétition des arguments hostiles à la diffusion des ARV dans les PED ont retardé la mise en place de projets à grande échelle d’accès au traitement.

Si le coût des traitements et leur rapport coût-efficacité ont constitué l’une des principales objections, occultant la réalité dramatique du coût social et humain, l’absence de systèmes de santé suffisamment développés dans les pays du Sud a également souvent été évoquée comme un obstacle à la diffusion des ARV. Or des expériences de terrain, comme celle menée par Médecins Sans Frontières dans les bidonvilles du Cap, ou en milieu rural au Malawi, ont montré qu’en dépit de moyens modestes une prise en charge de qualité pouvait être offerte aux populations.

Alors que l’efficacité des thérapies antirétrovirales nécessite des traitements au long cours avec un niveau d’observance élevé, certains ont estimé irresponsable d’introduire les ARV dans les pays en développement, anticipant les difficultés d’approvisionnement et les problèmes techniques se posant au niveau du contrôle du circuit du médicament. Ces préoccupations légitimes sont toutefois venues se mêler à des considérations douteuses autour de la capacité d’observance des populations malades. Ainsi, certains responsables d’agences de développement n’ont pas hésité à l’époque à souligner "le fait que les personnes en Afrique n’avaient pas de montre pour prendre leur traitement", niant ainsi leur capacité à prendre en charge leur santé.

Il a fallu attendre juin 2001 pour que la Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/sida prenne position et rappelle que l’épidémie de VIH/sida constituait l’un des problèmes mondiaux majeurs de l’époque et qu’il était nécessaire de mener d’urgence une action concertée et soutenue afin de fournir à tous les individus un accès équitable à la prévention, au traitement, aux soins et au soutien.

Concernant la prise en charge des personnes atteintes, la déclaration d’engagement [1] qui découle de cette Session extraordinaire rappelle que "les soins, l’appui et le traitement sont des éléments essentiels d’une action efficace" et que les produits et services liés au VIH et au sida doivent être abordables, disponibles et de bonne qualité, pour tous les individus les nécessitant sans discrimination ni stigmatisation.

L’initiative « 3 by 5 »

Fin 2003, l’OMS et l’ONUSIDA ont lancé l’initiative « 3 by 5 » ou « 3 millions d’ici 2005 » [2] visant à mettre trois millions de personnes vivant avec le VIH/sida sous traitement d’ici la fin de l’année 2005 dans les pays à faible ou moyen revenu.

Cet objectif a nécessité simultanément la mobilisation de ressources financières au niveau des pays donateurs et un renforcement des systèmes de santé locaux à travers la formation des personnels soignants et l’éducation des communautés. Concrètement, des équipes d’experts issus d’organismes internationaux et d’organisations non gouvernementales se sont investies dans la mise en place de programmes d’accès aux traitements en prenant en compte les particularités de chaque pays.

L’ensemble des efforts conjugués des différents partenaires ainsi que les initiatives prises aux niveaux national et international ont créé une véritable dynamique de prise en charge et le nombre de personnes suivant un traitement antirétroviral dans les pays à revenu faible ou moyen a plus que triplé. En effet, alors que l’on recensait environ 400 000 personnes sous traitement antirétroviral dans ces pays en décembre 2003, on est arrivé à plus de 1,3 million sous traitement en décembre 2005.

La couverture de la thérapie antirétrovirale dans les pays en développement est ainsi passée de 7% fin 2003 à 12% fin 2004 pour atteindre 20% fin 2005. Les progrès sont toutefois inégaux avec des taux de couverture très variables entre les différentes régions ainsi qu’entre les différents états au niveau subrégional. C’est en Afrique subsaharienne, région la plus touchée par l’épidémie, que l’extension a été la plus spectaculaire avec une augmentation de 800% : 100 000 personnes sous traitement à la fin 2003 contre 310 000 fin 2004 et 810 000 fin 2005.

L’initiative « 3 by 5 » a donc donné un coup de fouet à l’élan mondial pour l’élargissement de l’accès au traitement et a renforcé l’implication politique et financière des différents Etats. L’engagement des donateurs internationaux s’est par exemple nettement accru et les dépenses mondiales consacrées à l’infection à VIH/sida sont passées de 4,7 milliards de dollars en 2003 à environ 8,3 milliards de dollars en 2005.

En établissant un objectif mondial optimiste mais réaliste, elle a aussi mobilisé et stimulé les parties intéressées en encourageant les pays à se fixer des cibles nationales de traitement ambitieuses. Ainsi, parmi les 49 pays visés par l’initiative, le nombre de ceux qui disposaient de plans établis ou en gestation pour l’accès aux traitements antirétroviraux est passé de 3 en décembre 2003 à 46 en décembre 2005.

L’ONUSIDA relève dans son rapport sur les progrès accomplis depuis la session extraordinaire de juin 2001 [3] que l’initiative « 3 by 5 » a permis "de démontrer indiscutablement qu’il était possible de dispenser des médicaments antirétroviraux dans les milieux où les ressources étaient limitées". Elle a incité les pays à entreprendre une série de réformes afin d’améliorer les capacités des systèmes de santé avec des conséquences encourageantes pour la réalisation de tous les objectifs du millénaire pour le développement relatif à la santé.

Cependant, en dépit des progrès accomplis, un certain nombre de difficultés tenaces ont contrecarré l’extension du traitement antirétroviral et l’objectif de 3 millions de personnes sous traitement n’a finalement été atteint qu’en 2007.

L’objectif de l’accès universel

Si la cible de 3 millions de personnes sous traitement fin 2005 n’a pas été atteinte, l’OMS et l’ONUSIDA soulignent dans leur rapport sur cette initiative [2] que "la recherche continue d’un accès élargi au traitement antirétroviral a amené des changements positifs et ouvert la voie à des avancées majeures vers le but ultime d’un accès universel au traitement et aux soins du VIH".

Ainsi, à l’occasion du Sommet 2005 du G8 à Gleneagles [4] , les Etats membres se sont engagés à élaborer et appliquer avec l’OMS, l’ONUSIDA et d’autres organisations internationales un programme de prévention, de traitement et de prise en charge du VIH, dans le but de s’approcher autant que possible de l’accès universel aux traitements pour tous ceux qui en ont besoin pour 2010.

Le document final [5] du Sommet mondial 2005 de l’Assemblée générale des Nations Unies adopte également le concept de l’accès universel et dans la Déclaration politique sur le VIH/sida adoptée à l’occasion de la Réunion de haut niveau qui s’est tenue en juin 2006 [6] , les participants s’engagent "à continuer de déployer tous les efforts nécessaires pour intensifier une riposte globale et durable [...] le but étant de réaliser l’objectif de l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et aux services d’appui d’ici à 2010".

L’objectif de l’accès universel a impulsé un mouvement mondial rassemblant les gouvernements nationaux et les organisations internationales mais aussi la société civile et le secteur privé autour d’une action commune visant à mettre les services essentiels à disposition de tous ceux qui en ont besoin. Par exemple, suite à la réunion de 2006, plus d’une centaine de pays en développement ont examiné les obstacles qui entravaient l’accès universel et ont établi des cibles pour améliorer les services de santé.

Cependant, les participants de la Réunion de haut niveau de l’Assemblée Générale des Nations Unies consacrée au sida en 2011 [7] se sont déclaré "préoccupés de ce que la majorité des pays à bas et moyen revenu ne réalisent pas leurs objectifs d’accès universel au traitement du VIH" et se sont engagés à "assurer le plus rapidement possible l’accès universel au traitement antirétroviral pour les personnes susceptibles d’en profiter [...] l’objectif étant d’assurer un traitement antirétroviral à 15 millions de personnes d’ici à 2015".

SITUATION ACTUELLE

En 2010, l’OMS a publié une révision de ses directives de traitement [8] , recommandant une initiation plus précoce de la thérapie antirétrovirale à une numération de CD4 de moins de 350 cellules/mm³ (contre 200 cellules/mm³ avant). L’application de ces nouveaux critères a entrainé une augmentation d’environ 50% du nombre de personnes ayant besoin d’un traitement antirétroviral pour atteindre 14,2 millions de personnes dans les pays en développement. Parallèlement, l’ONUSIDA [9-10] souligne que l’accès au traitement s’est considérablement élargi et qu’entre 2001 et 2010 le nombre de personnes mises sous thérapie antirétrovirale a été multiplié par 22 pour atteindre 6,65 millions de personnes sous traitement dans les pays à faible ou moyen revenu fin 2010.

En décembre 2010, 10 pays à revenu faible ou moyen, y compris trois pays en situation d’épidémie généralisée (Botswana, Namibie et Rwanda), avaient déjà atteint l’accès universel au traitement, défini comme la fourniture d’un traitement antirétroviral à au moins 80% des personnes remplissant les critères pour commencer ce traitement. Dans sept autres pays, dont deux avec une épidémie généralisée (Swaziland et Zambie), la couverture thérapeutique se situait entre 70% et 79%.

D’importantes disparités régionales et nationales

Malgré l’importance des progrès réalisés, l’accès aux traitements dans les PED ne couvre que 47% des besoins et, en décembre 2010, près de neuf millions de personnes qui pouvaient prétendre à la thérapie antirétrovirale n’en bénéficiaient toujours pas.

D’importantes disparités persistent selon les régions et tandis que le taux de couverture des traitements antirétroviraux atteignait 63% en Amérique latine et dans les Caraïbes, il était de 49% en Afrique subsaharienne et de 39% en Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est contre 23% en Europe orientale et en Asie centrale et seulement 10% au Moyen Orient et en Afrique du Nord.

Si le taux global de couverture en Afrique subsaharienne est de 49% en 2010, il varie considérablement au niveau des sous-régions. En effet, en Afrique orientale et australe le taux de couverture atteint 56% contre seulement 30% en Afrique centrale et occidentale. L’Afrique subsaharienne représente 73% des besoins en traitement dans les PED et 76% des personnes recevant un traitement. C’est la région qui a connu la plus forte augmentation du nombre de personnes recevant un traitement antirétroviral : de 3,9 millions en décembre 2009 à environ 5,1 millions un an plus tard soit une augmentation de 30% contre un taux inférieur à 20% dans les autres régions.

Traitements de 1ère, 2ème et 3ème ligne

UNITAID [11] évalue le marché global des antirétroviraux dans les PED en 2010 à 835 millions de dollars dont 659 millions pour les traitements de première ligne pour adulte, 95 millions pour les traitements de seconde ligne pour adulte et 81 millions pour les traitements pédiatriques. Il note également que le nombre de personnes recevant un traitement de deuxième intention a triplé entre 2005 et 2010.

D’après le rapport de situation sur la riposte mondiale au VIH/sida [9] publié par l’ONUSIDA, en décembre 2010, dans les pays à revenu faible ou moyen, hors Amériques, 97% des adultes recevaient un schéma thérapeutique de première intention et 3% un schéma thérapeutique de deuxième intention. Dans la région des Amériques, une proportion plus élevée (28%) d’adultes recevait un schéma thérapeutique de deuxième intention et 3% un schéma thérapeutique de troisième intention.

Dans ses recommandations 2010 [8] , l’OMS exhorte à prendre des mesures pour aboutir à la diminution progressive puis à l’arrêt de l’utilisation de la stavudine (d4T) dans les schémas thérapeutiques de première intention en raison de problèmes de toxicités reconnus. Hors, dans son rapport « Untangling the web of Antiretroviral price reduction » de 2011 [12] , l’ONG MSF (Médecins Sans Frontières) souligne qu’actuellement la majorité des personnes sous traitement de première ligne dans les PED reçoit une combinaison de lamivudine/stavudine/nevirapine (3TC/d4T/NVP) avec un coût d’environ 60$ par patient et par an dans sa version générique la moins chère. MSF note également que les alternatives possibles présentent un coût plus élevé, au minimum deux fois supérieur, ce qui freine le passage vers les nouvelles combinaisons recommandées en 1ère ligne. L’ONG met également en avant que si le coût des traitements de 2ème ligne tend à diminuer, il reste 3 fois supérieur à celui des traitements de 1ère ligne.

DIFFERENTES APPROCHES MISES EN ŒUVRE

Le rôle de l’OMS ou de l’ONUSIDA est d’offrir aux pays qui le souhaitent un soutien méthodologique et financier tout en laissant aux pays concernés l’autonomie pour décider des modalités d’application en matière de choix des traitements et de sélection des bénéficiaires.

En parallèle à ces institutions internationales, différents acteurs, au Nord comme au Sud, se sont investis avec des motivations ou des intérêts différents pour soutenir et renforcer l’accès aux traitements antirétroviraux dans les pays en développement.

Les organisations non gouvernementales

Très tôt, le combat des pays du Sud a été relayé par des organisations non gouvernementales (ONG) dont Médecins Sans Frontières (MSF) [13] , prix Nobel de la paix en 1999, qui s’est largement investi dans ce combat.

A l’occasion du sommet de l’Organisation Mondiale du Commerce de Seattle de novembre 1999, MSF s’est notamment associé à d’autres ONG dans un plaidoyer en faveur de l’accès aux médicaments essentiels en général et aux antirétroviraux en particulier. Dans la foulée, MSF a lancé une campagne internationale pour améliorer l’accès aux médicaments essentiels dans les pays pauvres et avec l’aide de la compagnie indienne CIPLA, producteur de médicaments génériques, l’association a proposé des trithérapies à moins de 1 dollar par jour et par patient. L’organisation a depuis rapidement élargi ses programmes et aujourd’hui elle traite plus de 170 000 personnes dans une vingtaine de pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine.

Si au début, l’action de Médecins sans Frontières était avant tout une action de terrain, elle a su prendre de nouvelles orientations telles que l’interpellation des politiques et le lobbying pour que des moyens adaptés soient mis en place pour lutter contre l’épidémie. De nombreuses autres ONG et associations du Nord ou du Sud s’impliquent également au quotidien dans la prise en charge des personnes, venant pallier ou compléter les missions des services de santé locaux.

L’engagement politique des pays du Nord et les programmes de recherche

L’engagement politique de certains pays du Nord a permis de mettre en place différents programmes de coopération comme le projet ESTHER (Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau) [14] initié par la France en 2001 qui est fondé sur des jumelages hospitaliers et un partage de compétences.

Ce partenariat entre les hôpitaux du Nord, qui apportent leurs expertises et leurs expériences, et les centres de santé du Sud s’emploie à créer les conditions d’une prise en charge globale adéquate des personnes vivant avec le VIH.

En 2010, le programme ESTHER est intervenu dans 18 pays (15 en Afrique et 3 en Asie) et a accompagné 166 sites de prise en charge médicale ce qui représente une file active globale de 131 700 personnes sous antirétroviraux.

L’ANRS (Agence Nationale de Recherche sur le Sida) [15] s’est également engagée auprès des pays en développement dès 1994 en finançant de nombreux projets de recherche puis en créant des sites de recherche en Afrique, en Asie et en Amérique du Sud. L’agence a consacré en 2011 un quart de son budget, soit environ 12 millions d’euros, à la recherche sur le sida et les hépatites virales dans ces pays.

Plusieurs programmes pilotes d’accès aux antirétroviraux ont ainsi été financés par la recherche française, avec une vision globale intégrant aussi bien le développement de régimes thérapeutiques simplifiés que l’adaptation des outils de suivi des patients, l’étude des facteurs culturels d’observance, la recherche d’un vaccin ou encore l’analyse des circuits informels de distribution.

L’implication du monde du travail

La déclaration d’engagement de 2001 prévoit de "renforcer la lutte contre le VIH/sida dans le monde du travail, en établissant et en appliquant des programmes de prévention et de soins dans le secteur public, le secteur privé et le secteur informel, et de prendre des mesures pour faire en sorte que les personnes atteintes du VIH/sida trouvent un soutien sur leur lieu de travail".

En effet, si l’infection à VIH/sida et ses conséquences individuelles sur la santé peut constituer un obstacle à l’accès et au maintien dans le travail des personnes atteintes et entrainer la perte éventuelle de leur source de revenus, son coût pour les entreprises peut également être important : fréquence des congés de maladie, recul de la productivité, accroissement des coûts de main d’œuvre et déperdition des compétences et des acquis de l’expérience.

Dans ce contexte, le Bureau International du Travail (BIT), dans un rapport sur le VIH et le monde du travail réalisé en 2009 [16] , remarque que beaucoup d’entreprises ont pris des initiatives, individuellement ou collectivement, pour promouvoir l’accès au traitement aux travailleurs et à leurs familles. Il pointe cependant que les entreprises ayant développé des programmes d’accès au traitement l’ont souvent fait pour des raisons économiques plutôt qu’humanitaires ou sociales. En effet, il est dans leur intérêt d’avoir une main d’œuvre en bonne santé notamment pour rester productives et concurrentielles.

En 2010, l’Organisation Internationale du Travail, à travers sa recommandation n°200 sur le VIH [17] pointe la nécessité de renforcer les mesures de prévention sur le lieu de travail et d’aider les personnes touchées à accéder au traitement. Ce document de référence souligne que le monde du travail doit jouer un rôle déterminant dans la lutte contre le sida et que les travailleurs vivant avec le VIH, leurs familles et les personnes à leur charge, devraient avoir un accès gratuit ou abordable aux traitements antirétroviraux. Il met notamment en avant que cette prise en charge améliore l’espérance de vie et la productivité des travailleurs malades qui continuent ainsi d’apporter leur contribution à l’économie nationale et à la société.

Dans un entretien accordé à la revue TranscriptaseS début 2012, Jean-Paul Moatti, spécialiste des questions économiques en lien avec le VIH, insiste sur le fait que l’accès universel au traitement est un vecteur d’amélioration de la santé globale et donc un facteur puissant d’aide au développement. Des travaux de macro-économistes comme Bruno Ventelou ont ainsi démontré que s’agissant des ARV, le passage à l’échelle pouvait faire gagner des points de croissance de PNB et améliorer l’indicateur de développement humain des pays les plus touchés par le VIH/sida.

Les grands groupes comme les mines de diamant et d’or en Afrique du Sud ainsi que les filiales d’entreprises multinationales telles que Heineken au Rwanda ont été les premières à mettre en place des programmes d’accès au traitement sur le lieu de travail. Au Brésil, en Inde ou en Afrique du Sud, des PME se sont regroupées pour améliorer l’accès des membres de leurs personnels aux antirétroviraux en partageant les services de médecine du travail ou en instaurant, sur la base d’un accord, un service d’orientation des malades vers les hôpitaux publics ou vers des médecins généralistes près des lieux de travail.

Parallèlement, des compagnies d’assurance ont adopté elles aussi des mesures couvrant la prise en charge du VIH. En Ouganda, par exemple, AON Uganda Ltd. a créé le premier programme d’assurance médicale pour les personnes vivant avec le VIH. Les versements des entreprises cosignataires assurent le financement de l’accès aux médicaments antirétroviraux des salariés et de leur famille dans des hôpitaux et des cliniques tout en garantissant la confidentialité de leur statut sérologique.

Une analyse de la prise en charge du VIH par le monde du travail publiée dans la Revue internationale de sécurité sociale en 2011 [18] conclut que ces dispositifs permettent de préserver la santé d’un pourcentage élevé des travailleurs séropositifs tout en permettant aux employeurs d’éviter les pertes de productivité et coûts de rotation du personnel induits par le VIH. Les programmes instaurés par les entreprises sont les plus prometteurs dans les pays où le secteur formel occupe une place relativement importante et où il existe déjà des mécanismes de mise en commun des risques et des ressources. Il existe cependant de nombreuses entreprises qui n’ont à ce jour pris aucune initiative alors qu’elles sont susceptibles de retirer des avantages économiques de ces programmes et qu’elles disposent des moyens de les financer et de les mettre en œuvre.

UNE APPROCHE GLOBALE DE FINANCEMENT

Les investissements dans la riposte au sida ont été multipliés par 50 dans le monde en seulement 16 ans, passant de 300 millions de dollars en 1996 à plus de 15 milliards de dollars aujourd’hui grâce notamment à des approches multilatérales de financement.

Le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme

Lors de la session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le sida de juin 2001 [1] , les participants se sont prononcés pour la création d’un Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme qui a vu le jour en 2002 avec pour objectif d’apporter des fonds nouveaux à la lutte contre le sida et notamment à l’achat de médicaments antirétroviraux.

Cet organisme est rapidement devenu un élément essentiel dans la riposte mondiale au VIH, en finançant des programmes dont la direction est confiée aux pays grâce à un système innovateur octroyant des financements sur la base des performances obtenues. Entre 2002 et 2010 le Fonds mondial [19] a approuvé des financements à hauteur de 21,7 milliards de dollars pour les programmes de lutte contre le VIH dans 146 pays dont 56% concernaient la région de l’Afrique subsaharienne. Les programmes ainsi financés ont fourni un traitement antirétroviral vital à 3 millions de personnes.

En 2009, les investissements du Fonds mondial ont représenté 21% du financement public international de la lutte contre le VIH dans les pays en développement et lors de la troisième Conférence de reconstitution volontaire des ressources du Fonds mondial qui s’est tenue en 2010, les donateurs se sont engagés à hauteur de 11,7 milliards de dollars pour la période allant de 2011 à 2013.

Cependant, dans le contexte financier international actuel peu favorable et marqué par la crise, le Fonds mondial peine à reconstituer les fonds nécessaires à ses engagements et ambitions alors qu’il aurait besoin d’environ 20 milliards de dollars sur trois ans pour contribuer sensiblement à l’objectif d’accès universel en 2015. Il a même été contraint, en raison de financements inférieurs aux engagements pris par les donateurs, d’annuler une partie de ses subventions prévues.

UNITAID

Le projet UNITAID a été proposé par la France, le Brésil, le Chili, la Norvège et le Royaume-Uni [20] . Il a pour vocation de collecter des fonds de façon systématique pour soutenir la lutte contre le sida, le paludisme et la tuberculose dans les pays du Sud, par le prélèvement d’une taxe sur les billets d’avion. Ces fonds, indépendants des décisions politiques des pays donateurs en matière d’aide au développement, sont par nature pérennes et prévisibles et servent à financer l’achat de médicaments.

UNITAID a été officiellement lancé le 19 septembre 2006 à New-York en marge de la session d’ouverture de l’Assemblée générale des Nations Unies et est aujourd’hui soutenu par 28 pays. La taxe sur les billets d’avion collectée par une partie de ses membres représente environ 70% des contributions et les autres sources de financement proviennent de contributions budgétaires pluriannuelles d’autres pays membres.

UNITAID [21] n’a pas pour vocation de se substituer aux différents programmes et partenariats existants mais de faciliter l’accès des pays du Sud aux médicaments et notamment aux antirétroviraux pédiatriques ou aux traitements de deuxième ligne. En effet, ce dispositif permet de présenter aux laboratoires pharmaceutiques des commandes regroupant les besoins de différents pays sur plusieurs années tout en fournissant une garantie financière à long terme. En affichant une demande importante et durable d’achat de médicaments, UNITAID cherche à entraîner une baisse des tarifs en permettant aux firmes de faire des économies d’échelle et en favorisant le développement de l’industrie du générique.

En 2011, après cinq années d’exercice, UNITAID représente :
- 800 millions de dollars engagés pour des projets de lutte contre le VIH/sida dans 51 pays,
- le financement de la prise en charge de huit enfants sur dix sous traitement et une baisse de 64% en moyenne des prix des médicaments pédiatriques contre le sida dans les pays à revenu faible,
- plus de 1,5 millions de traitements de première et seconde lignes fournis aux patients dans 72 pays,
- le lancement de l’initiative de la Communauté de brevets pour les médicaments établie pour réduire les prix et accroitre l’accès aux traitements du VIH dans les pays en développement.

D’autres sources de financement

Parallèlement aux sources multilatérales d’investissement comme le Fonds Mondial ou UNITAID, différents investisseurs privés se sont également engagés dans la lutte contre le sida tandis que certains Etats ont mis en place des programmes unilatéraux de financement tel le Plan présidentiel américain d’aide d’urgence à la lutte contre le sida (PEPFAR).

Le PEPFAR a été créé en 2003 et a engagé 15 milliards de dollars sur cinq ans dans la lutte contre le sida. En 2008, il a été renouvelé pour un montant maximum de 48 milliards de dollars pour lutter contre le sida, la tuberculose et le paludisme sur la période allant de 2009 à 2013. Ce plan constitue la principale ressource financière des actions menées par les organisations américaines et l’USAID en matière de sida dans les PED.

Cependant, le caractère unilatéral de ce mode de financement pose la question d’un fléchage orienté des fonds en fonction d’orientations stratégiques et/ou politiques. En permettant de sélectionner les récipiendaires selon des critères propres, ce système privilégie bien souvent les intérêts géopolitiques du bailleur par rapport à la santé mondiale. Ainsi, contrairement au mode de financement instauré par le Fonds Mondial, un contrat avec le PEPFAR peut être conditionné au respect par le pays signataire d’accords économiques bilatéraux. Par ailleurs, dans le cadre de sources de financement privées ou unilatérales, la tentation peut être grande de privilégier des pays, structures ou programmes en proximité avec ses propres valeurs culturelles et morales, excluant ainsi de fait certaines populations de l’accès au traitement.

Les pays récipiendaires investissent eux aussi dans le renforcement de leurs systèmes de santé et dans la lutte contre le sida. Si, au niveau mondial 45% des financements proviennent de sources domestiques, la situation est néanmoins très variable selon les Etats. Ainsi la majorité des pays à revenu intermédiaire financent majoritairement leur réponse à l’infection à VIH/sida par des fonds propres tandis que les pays à faible revenu restent largement dépendants des donateurs internationaux.

Il reste que les contributions actuelles, multilatérales et bilatérales, traditionnelles et innovantes, sont toujours largement insuffisantes au regard des besoins, d’autant que la crise mondiale semble contraindre fortement les perspectives d’évolution. Il apparaît donc indispensable de dégager des revenus nouveaux et de promouvoir des mécanismes de financement durables et indépendants des décisions politiques des différents pays.

Dans ce contexte, le Conseil National du Sida a émis fin 2011 un avis intitulé « Vaincre l’épidémie mondiale de sida par des investissements innovants » [22] dans lequel il recommande la mobilisation de ressources financières complémentaires et combinées. Il juge ainsi opportun la mise en œuvre d’une taxe sur les transactions financières pour apporter un complément significatif aux ressources indispensables à la lutte contre le VIH/sida. Il invite également à développer le dispositif Debt2Health qui permet à un créancier de renoncer au remboursement d’une partie de sa dette à condition que l’Etat bénéficiaire investisse sur une période déterminée dans le domaine de la santé et dans le cadre de programmes approuvés par le Fonds mondial.

Il est en effet important de mettre en place des mécanismes de financement stables et pérennes qui ne dépendent pas des aléas politiques ou financiers et qui permettront d’assurer des revenus suffisants et prévisibles.

La taxe sur les transactions financières (TTF) est actuellement une des principales hypothèses de travail. Egalement appelée taxe Robin des Bois, elle est notamment promue par une coalition d’associations telles qu’Oxfam, Attac ou Aides et vise à financer, au titre de l’aide au développement, les grandes urgences sanitaires, sociales et écologiques de la planète, dont la lutte contre le VIH/sida, en taxant la sphère des finances. En effet, une taxe de 0,05% appliquée à l’ensemble des marchés financiers serait susceptible de générer 40 milliards de dollars rien qu’au sein de l’Union Européenne.

Ce concept ne fait pas cependant l’unanimité au sein de l’Europe. Ainsi si la France comme l’Allemagne s’y sont déclaré favorables, notamment à l’occasion du sommet du G20 qui s’est tenu à Cannes en 2011, le Royaume-Uni lui y est très hostile.

Dans le contexte de crise actuel des dettes souveraines, des velléités émergent de détourner le principe originel d’une telle taxe, pour utiliser les bénéfices dégagés à l’assainissement des déficits publics des Etats au détriment d’enjeux plus « lointains » comme l’épidémie de sida dans les pays du Sud.

PROPRIETE INTELLECTUELLE VERSUS ENJEUX DE SANTE PUBLIQUE

Les accords ADPIC et les brevets

Le marché des antirétroviraux étant peu concurrentiel, les laboratoires pharmaceutiques ont pu imposer des prix de vente élevés leur autorisant des marges très confortables, en justifiant d’un coût de recherche et de développement accru.

Si ces coûts sont effectivement importants, les prix de vente sont disproportionnés et non liés aux coûts de production, mais à une position de monopole que leur confèrent les brevets.

Les brevets pharmaceutiques imposent le prix des médicaments conformément aux accords mis en place dans le cadre de l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC). Entrés en vigueur le 1er janvier 1995, les accords internationaux dits ADPIC (Aspects des Droits de la Propriété Intellectuelle relatifs au Commerce) ou TRIPS en anglais, fixent un cadre mondial au respect de la règle des brevets notamment dans le domaine pharmaceutique.

Tous les membres de l’OMC doivent se conformer aux accords ADPIC en modifiant leur réglementation nationale avec période de transition variant selon le niveau national de protection de la propriété industrielle :
- 1996 pour les pays industrialisés
- 2000 pour les pays en développement
- 2005 pour les pays qui n’avaient pas de propriété industrielle dans le domaine pharmaceutique
- 2016 pour les pays les moins avancés.

Ces accords maintiennent néanmoins certaines exceptions comme dans le cas de la santé, qui ont été rediscutées à Doha en 2001 puis à Acapulco en 2003. Lorsqu’un pays se trouve dans une urgence sanitaire, il peut fabriquer une copie du produit en question sans l’autorisation du détenteur du brevet (licence obligatoire décrétée par les autorités du pays) ou importer cette copie (importations parallèles). Ces copies de médicaments ont été dénommées génériques sur le plan international.
(En France, l’appellation courante de génériques correspond à des copies de médicaments dont les brevets sont expirés et sont donc des copies légales).

Tirer partie des flexibilités des accords ADPIC

Depuis le début de l’année 2005, tous les pays membres de l’OMC, à l’exception des pays les moins avancés, sont désormais tenus de respecter les accords ADPIC qui fixent un standard minimum de protection de la propriété intellectuelle. Cependant ces accords, avec le système des licences et des importations parallèles, accordent aux Etats le droit de passer outre la protection des brevets pour permettre l’accès aux médicaments.

Les organisations internationales telles que l’ONUSIDA ou l’OMS ont adopté des politiques claires supportant l’utilisation des flexibilités des accords ADPIC et ont développé des programmes d’assistance technique pour aider les pays à en tirer le meilleur parti dans l’optique d’atteindre l’accès universel au traitement.

Des pays comme l’Inde, le Brésil ou l’Afrique du Sud ont su très tôt tirer avantage des flexibilités des accords ADPIC en développant des industries pharmaceutiques pour produire des génériques pour leur propre marché dans un premier temps, puis pour l’exportation vers d’autres pays du Sud plus pauvres dans l’incapacité de développer leur propre production.

Lorsque l’Inde a révisé son droit des brevets en 2005 pour le rendre conforme aux accords ADPIC, elle a adopté des critères de brevetabilité très strictes et, grâce à son industrie pharmaceutique solide et son expérience dans la production de génériques, elle joue un rôle de premier plan dans la fabrication de médicaments génériques. L’Inde fournit un pourcentage élevé des antirétroviraux utilisés à l’heure actuelle par les pays à revenu faible et intermédiaire.

L’ONUSIDA souligne cependant dans différents rapports [23-24] que de nombreux pays n’ont pas encore utilisé toutes les possibilités offertes par la réglementation internationale pour améliorer l’accès aux médicaments. C’est pourquoi elle invite les Etats qui sont en train de revoir leur législation à exploiter pleinement les flexibilités qu’offrent actuellement les ADPIC et à veiller à éviter toutes mesures pouvant les réduire lors des négociations d’accords bilatéraux de libre-échange. Concernant les pays les moins avancés, l’ONUSIDA rappelle que la période de transition pourra faire l’objet d’une prolongation au-delà de 2016 sur demande dûment motivée.

La communauté de brevets pour les médicaments

Le 1er novembre 2010, la Communauté de brevets pour les médicaments (Medicines Patent Pool), initiée par UNITAID [25] , est devenue une entité juridique indépendante. La stratégie mise en place consiste à convaincre les titulaires de brevets – entreprises, chercheurs, universités et gouvernements – d’accorder des licences volontaires sur leurs brevets à la Communauté. Celle-ci met alors ces licences à disposition de tierces parties qualifiées, tels que des producteurs de médicaments génériques, qui versent ensuite des redevances appropriées sur la vente des médicaments.

Grâce à cette méthode innovante, la Communauté fait en sorte que les brevets bénéficient à la santé publique avec une compensation juste pour les entreprises pharmaceutiques. En particulier, elle vise à accélérer la disponibilité des médicaments les plus récents à un prix moins élevé dans les pays en développement. Avec des licences applicables dans les pays à revenu faible et intermédiaire, l’étendue du marché devient suffisamment large pour encourager de multiples producteurs à entrer en concurrence sur ce marché et à tirer les prix durablement vers le bas.

En septembre 2010, la Communauté a annoncé qu’elle s’était vu accorder sa première licence (portant sur le darunavir) par les Instituts nationaux de la santé des Etats-Unis (NIH) qui investissent des dizaines de milliards de dollars chaque année dans la recherche médicale. En 2011, elle a annoncé avoir passé un accord de licence pour la fabrication de génériques de substances produites par la société pharmaceutique Gilead Sciences. Ces accords représentent un jalon important vers la création d’une communauté de brevets efficace, permettant de faciliter la production de versions génériques abordables de médicaments contre le VIH pour les millions de personnes qui en ont besoin.

DEFIS, OPPORTUNITES ET CONTRAINTES

Une riposte stratégique adaptée

Dans son programme d’action pour les années à venir [26] , l’ONUSIDA rappelle que de multiples défis restent à relever avant que l’accès universel à la prévention du VIH, au traitement, aux soins et à l’accompagnement ne devienne une réalité au plan mondial. La plupart des personnes vivant avec le VIH ignorent leur séropositivité et, dans bien des cas, la mise en place de la thérapie antirétrovirale est encore très tardive. Dans de nombreux contextes, les résultats obtenus reflètent une couverture des segments de population les plus accessibles, souvent des citadins plus instruits disposant de ressources pécuniaires comparativement plus grandes et se trouvant géographiquement plus proches des systèmes de santé.

De plus, la nature et la dynamique de l’épidémie varient d’une région à l’autre, d’un pays à l’autre, et au sein d’un même pays. C’est pourquoi, l’ONUSIDA invite les pays à fixer leurs priorités d’action en mettant en pratique le principe « connaître son épidémie, connaître sa riposte » qui repose sur la compréhension et la prise en considération des spécificités locales.

Il s’agit de développer des ripostes éclairées par des données probantes sur les modes et les causes de transmission afin d’élargir l’accès au traitement aux populations les plus difficiles à atteindre, notamment les communautés rurales plus modestes, et les populations qui sont les plus exposées au risque d’infection et de transmission du VIH, à savoir : les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes, les transsexuels, les travailleurs du sexe, les toxicomanes, les migrants et les détenus.

En avril 2012, dans son rapport de suivi de la Déclaration d’engagement de 2011 [27] , le Secrétaire général des Nations Unies relève ainsi que des écarts considérables persistent dans l’accès aux services en rapport avec le VIH et que la prévalence et l’incidence restent élevées parmi les populations à risque, que l’épidémie soit localisée ou généralisée.

Dans ses recommandations, le Secrétaire général exhorte les pays à entreprendre immédiatement un examen approfondi des cadres stratégiques et juridiques nationaux afin d’éliminer les obstacles à une riposte efficace. Il souligne que l’accès au traitement doit notamment être garanti aux populations les plus exposées qui se heurtent souvent à des lois répressives, des pratiques policières abusives et des niveaux de stigmatisation et de discrimination élevés.

L’approche « Traitement 2.0 »

L’ONUSIDA et l’OMS développent une nouvelle approche globale intitulée « Traitement 2.0 » [28] ayant pour but de mettre au point des médicaments plus rentables et plus efficaces tout en développant des systèmes de santé et de prestation de services plus intelligents et en renforçant la mobilisation communautaire.

Afin de simplifier la fourniture du traitement et d’en tirer pleinement parti, l’approche « Traitement 2.0 » prévoit d’intervenir dans cinq domaines complémentaires :

- Optimiser les posologies
L’ONUSIDA appelle à développer de nouveaux composés pharmaceutiques pour aboutir à un comprimé amélioré, plus intelligent, moins toxique, à effets prolongés et plus facile d’emploi.

- Fournir un accès aux diagnostics sur le lieu de soins
Le suivi du traitement nécessite un équipement complexe et des techniciens de laboratoire spécialisés. La simplification des outils de diagnostic pour connaître la charge virale et la numération des CD4 sur le lieu de soin pourrait contribuer à réduire la charge qui pèse sur les systèmes de santé et élargir l’accès au traitement.

- Réduire les coûts
L’ONUSIDA souligne que les gains potentiels les plus élevés pour réduire les coûts liés au traitement seront obtenus en s’attaquant aux frais annexes (diagnostics, hospitalisation, suivi du traitement, dépenses non remboursées…) qui sont actuellement deux fois plus élevés que celui des médicaments.

- Renforcer le recours au dépistage et ses liens avec les soins
Des diagnostics et des traitements plus simples favoriseront la décentralisation des systèmes de santé et de prise en charge dans l’optique de renforcer le continuum du traitement. Cette délégation des tâches couplée au renforcement des systèmes d’achat et d’approvisionnement seront également des éléments importants de ce changement.

- Mobiliser les communautés
L’implication accrue des organisations à assise communautaire en termes d’accès et de maintien dans le traitement, d’appui à l’observance et de suivi allégera le poids qui pèse sur les systèmes de santé en réduisant la stigmatisation et la discrimination ce qui permettra d’améliorer la couverture du traitement et contribuera à réduire les coûts.

L’ONUSIDA et l’OMS prévoient que l’approche Traitement 2.0 va permettre d’offrir des perspectives de traitements plus durables et plus efficients contre le VIH et qu’investir dans l’intensification du traitement entrainera une réduction du taux de nouvelles infections et pourrait éviter la perte de 10 millions de vies supplémentaires d’ici à 2025.

Un paysage économique en crise

Entre 2001 et 2009, une augmentation spectaculaire des investissements dans la riposte au VIH a été observée dans les PED, et le montant total des dépenses a pratiquement été multiplié par 10, passant de 1,6 à 15,9 milliards de dollars. Cependant, la crise économique mondiale a d’importantes répercussions sur la pérennisation et le renforcement de la riposte au VIH et les contraintes en matière de financement pourraient mettre en péril les progrès accomplis et empêcher le déploiement de futurs efforts en faveur de l’accès universel.

Le Conseil National du Sida relève ainsi dans son avis de 2011 [22] que les investissements engagés en faveur de la lutte contre le VIH/sida ne répondent ni à l’ampleur de l’épidémie ni aux objectifs fixés par les Etats donateurs alors que le fossé entre les besoins et les ressources disponibles atteint un seuil critique. En effet, les contributions actuelles apparaissent extrêmement insuffisantes d’autant que la crise mondiale des économies des pays donateurs semble contraindre fortement les perspectives d’évolution.

De plus, dans son rapport « AIDS at 30 » [29] , l’ONUSIDA note qu’en 2009, les ressources nationales ne représentaient que 52% du montant total des dépenses consacrées aux programmes VIH dans les PED et que beaucoup de pays à revenu faible sont encore très dépendants du financement extérieur. Ainsi, dans une cinquantaine de pays, les donateurs internationaux fournissaient au moins 70% des ressources destinées à la lutte contre le VIH ce qui les rend fortement dépendants des investissements étrangers.

Dans ce contexte, le Secrétaire général des Nations Unies avertit que sans des ressources financières adéquates, il sera impossible d’atteindre les objectifs fixés au niveau mondial pour 2015. Il exhorte à déployer de toute urgence des efforts pour que les dépenses soient effectuées de manière plus efficace et stratégique et pour mobiliser les ressources nécessaires en explorant activement de nouvelles sources de financement durables comme par exemple la possibilité de mettre en place une taxe sur les transactions financières. En effet, des dépenses annuelles d’un montant de 22 à 24 milliards de dollars seront nécessaires d’ici à 2015 pour respecter les engagements pris dans la Déclaration politique de 2011, ce qui représente une augmentation d’environ 50% par rapport au niveau des dépenses actuelles.

CONCLUSION

La volonté de garantir à tous ceux qui en ont besoin l’accès au traitement, aux soins et aux services d’accompagnement est désormais fortement ancrée dans le paysage international de la lutte contre le sida. Cependant, si de nombreuses initiatives ont été mises en place avec des résultats probants, des progrès importants restent à faire pour généraliser l’accès universel dans les pays en développement. Il est notamment nécessaire de développer des programmes garantissant l’égalité d’accès au traitement et d’envisager de nouvelles formes d’investissement.

En effet, l’accès au traitement et aux soins représente un intérêt majeur pour les personnes qui en bénéficient mais également un intérêt collectif comme outil de prévention en réduisant le risque de transmission du VIH.

Michel Sidibé, directeur exécutif d’ONUSIDA, rappelle d’ailleurs dans une lettre aux partenaires publiée en mai 2012 [30], que "les résultats de recherches ont confirmé que la prise régulière de médicaments antirétroviraux pouvait réduire de 96% le risque pour une personne vivant avec le VIH de transmettre le virus à un partenaire sexuel [...] et qu’il devient donc plus urgent que jamais de concrétiser l’accès universel aux traitements".

La riposte mondiale contre le VIH doit dépasser le cadre de l’urgence humanitaire pour être intégrée à une stratégie globale d’amélioration de l’état de santé des populations dans un objectif d’aide au développement. La disponibilité des ARV ne peut constituer un critère exclusif au vu des possibilités actuelles : l’accès au traitement universel doit aujourd’hui s’entendre comme un accès global de tous au dépistage, aux ARV de 3ème ligne, à un suivi biologique de qualité, aux moyens de prévention et aux droits.


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