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Le dépistage de l’infection à VIH

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, septembre 2013


Sommaire

Le dépistage en France
-  Le dispositif des CDAG
-  La consultation de dépistage
-  Le recours au dépistage
-  L’activité de dépistage
-  Le dépistage tardif
-  Les tests rapides

Le rôle du dépistage dans la prévention
-  Le dépistage comme outil de prévention
-  Les comportements de prévention des personnes atteintes
-  Le traitement des personnes infectées comme outil de prévention

2006 - Les recommandations des Centers for Disease Control and Prevention

2006 - Le rapport du Conseil National du Sida
-  Elargir l’offre de dépistage
-  Repenser le counseling et la réalisation du test

2007 - Les recommandations de l’ONUSIDA sur le dépistage

2008 - 2009 - Les recommandations de la Haute Autorité de Santé

2010 - Le Plan National de Lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014

Le dépistage en population générale
-  Services d’urgences
-  Médecine de ville
-  Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

L’offre de dépistage en santé communautaire
-  Développement des TROD
-  RDRs - réduction des risques sexuels : le sérotriage

Les auto-tests

La réforme CDAG-CIDDIST

Conclusion

Bibliographie


Le dépistage en France

En France, le dépistage de l’infection par le VIH repose sur le volontariat des personnes dépistées et ne peut être réalisé à l’insu de l’individu. La personne doit être informée, donner son accord et avoir communication des résultats. L’acte de dépistage est confidentiel et doit s’accompagner de conseils et de possibilités de dialogue.

Les seuls cas où le test du VIH est obligatoire sont les dons de sang, d’organes, de gamètes et de lait ainsi que les missions militaires à l’étranger et certaines professions comme par exemple pilote de ligne ou boxeurs. Lors de la grossesse, le test de dépistage doit être systématiquement proposé. Sa réalisation n’est pas obligatoire. Souvent, le test est également prescrit dans le cadre d’un bilan préopératoire.

L’organisation du dépistage de l’infection à VIH en France repose jusque là sur une organisation médicalisée. Ceci a pour objectif de garantir que le test sera réalisé au moment le plus opportun, complété par d’autres recherches si nécessaire, et que le résultat pourra être rendu et expliqué par un professionnel.

Le dépistage du VIH en France nécessite un consentement libre et éclairé. La démarche de dépistage est une démarche personnelle volontaire. Le dépistage du VIH ne peut être fait qu’à la demande de la personne ou avec son accord s’il lui est proposé.

Le dispositif des CDAG

Le 1er test de dépistage de l’infection à VIH est mis au point dès 1984. Le 1er août 1985, le test de dépistage du VIH est rendu obligatoire en France pour tout don du sang. En parallèle, son utilisation en dehors de ce contexte reste limitée et compliquée. De ce fait, on assiste à une fréquentation importante des centres de collecte de sang par des personnes ayant eu des comportements à risques et inquiètes d’une possible séropositivité, dans le but de connaître leur statut sérologique. Face à cette situation, pour encourager et faciliter les tests volontaires tout en garantissant le secret des résultats, les pouvoirs publics créent les centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) dans tous les départements français avec la possibilité de faire un test anonyme et gratuit.

Le dispositif des CDAG est inscrit dans le cadre de la loi de santé publique du 30 juillet 1987 qui spécifie que « dans chaque département, le représentant de l’Etat désigne au moins une consultation destinée à effectuer de façon anonyme et gratuite le dépistage de l’infection par VIH ». Le décret d’application du 18 janvier 1988 et la circulaire du 20 janvier 1988 exposent la philosophie de l’ensemble du dispositif et précisent les modalités pratiques de fonctionnement. Ces textes de loi stipulent que les CDAG doivent venir compléter le dispositif de lutte contre l’infection par le VIH et assurer des fonctions d’accueil et d’information, d’examen médical et biologique ainsi que d’orientation. Par la suite, leur mission a été élargie au dépistage des hépatites.

Dans les faits, il existe au moins un centre de dépistage anonyme et gratuit par département. La loi de santé publique d’août 2004, redonne à l’Etat sa prérogative en matière de prévention et de lutte contre la lèpre, la tuberculose et les IST. Ainsi, depuis 2005, l’organisation des CDAG est revenue sous la tutelle de l’Etat, même si dans de nombreux départements les conventions ont été reconduites avec les Conseils Généraux.

En septembre 2012, dans son avis sur les conditions de la fusion des centres de dépistage et de diagnostic du VIH et des infections sexuellement transmissibles [21], le Conseil National du Sida recommande le renforcement des missions traditionnelles des CDAG notamment en terme de plages horaires et d’actions innovantes de dépistage pour toucher les populations les plus vulnérables aux risques de transmission du VIH et des IST. Il propose également le développement de structures de type "centre de santé sexuelle" en partenariat avec les acteurs locaux et associatifs.

Dans d’autres centres tels que les centres de planification et d’éducation familiale, le dépistage n’est pas anonyme, mais il est également gratuit et, bien sûr, protégé par le secret médical. Le test peut également être prescrit par un médecin dans le cadre d’une consultation et être réalisé dans un laboratoire d’analyses médicales. Le test de dépistage du VIH est remboursé à 100% par la sécurité sociale.

La consultation de dépistage

Le test de dépistage doit être prescrit par un médecin et ne peut se faire qu’avec le consentement de la personne. Une information préalable doit être donnée afin de préparer la personne à l’éventualité d’un résultat positif. Ce temps de dialogue permet également d’aborder les questions de prévention. Le rôle du médecin est de procéder avec la personne à un examen de la situation puis, si nécessaire, de prescrire les tests diagnostiques adaptés. En effet, une consultation de dépistage n’aboutit pas automatiquement à la réalisation d’un test. C’est le dialogue avec le médecin qui conduira à la décision de prescrire ou non un test.

Suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) d’octobre 2008 [35], un arrêté publié le 28 mai 2010 modifie les conditions biologiques de dépistage de l’infection à VIH. Désormais, les biologistes utilisent un seul réactif de type ELISA à lecture objective permettant la détection combinée des anticorps anti-VIH-1 et 2 et de l’antigène p24, communément appelé test ELISA combiné de 4ème génération. En cas de résultat positif, on réalise alors un test de confirmation spécifique, Western Blot ou Immuno Blot. La très grande sensibilité des tests ELISA fait qu’ils peuvent dépister parfois de fausses positivités. De ce fait, il est important de faire confirmer le résultat par le Western Blot qui est spécifique des anticorps du VIH.

Le résultat, qu’il soit positif ou négatif, doit être rendu et expliqué lors d’une consultation. La personne peut alors s’entretenir avec le médecin et bénéficier de conseils adaptés à la situation. L’accompagnement et le counseling mis en place sont des facteurs favorisant la prise en charge des personnes atteintes après l’annonce du résultat positif du test. Ils sont également propices à une réflexion sur les comportements de prévention après un résultat négatif.

Le recours au dépistage

L’enquête KABP sur les connaissances, attitudes, croyances et comportements face au VIH de la population générale adulte réalisée périodiquement depuis 1992 a été renouvelée en 2010 [10]. Les résultats complets de l’enquête n’ont pas encore été présentés, mais d’ores et déjà, ont été publiées en décembre 2011 les premières données concernant l’Ile-de-France, qui présentent de nombreuses similitudes avec les données nationales.

Ainsi, les auteurs notent l’augmentation régulière du recours au dépistage dans toute la population française depuis 1992 : en 2010, les hommes sont 62% et les femmes 72% à s’être fait dépister au cours de la vie, le décalage entre les deux sexes s’expliquant sans doute par la réalisation quasi systématique d’une sérologie pendant la grossesse.

Près de 20% des Francilien(ne)s déclarent avoir effectué un test de dépistage du VIH dans les douze derniers mois, proportion en hausse par rapport à 2004 et qui rejoint le niveau maximum atteint en 1994. On retrouve des tendances similaires pour l’enquête nationale, avec toujours un recours plus fréquent au dépistage des jeunes. L’immense majorité de ces tests réalisés récemment l’ont été dans un laboratoire d’analyses sous prescription médicale, le recours aux CDAG restant stable.

L’enquête KABP 2010 met en évidence deux types d’attitudes vis-à-vis du dépistage : une partie des personnes ne sont testées que dans les circonstances d’un test systématique, alors que d’autres augmentent la fréquence des dépistages par des tests à leur initiative. Ainsi, les 3/4 des 18-30 ans considèrent comme efficace de “faire soi-même un test régulièrement”, proportion en augmentation par rapport à 2004 (64%), et la stratégie consistant à demander un test à ses partenaires est de plus en plus fréquemment envisagée comme efficace pour se protéger du VIH.

Interrogés sur l’évolution des stratégies de dépistage en France, une grande majorité des répondants se disent prêts à effectuer un test à l’occasion d’une consultation chez le dentiste (70%), chez le médecin ou dans les services d’urgence (80%).

Le dépistage après une prise de risque est le second thème d’appel sur la ligne de Sida Info Service [50]. En 2009, le dépistage a été abordé par 32 295 personnes soit 38,4% des entretiens. Les 3/4 des questions (76,5%) portaient sur la fiabilité et la validité des tests et plus d’un tiers (37,5%) sur les coordonnées d’un centre de dépistage. Les jeunes sont plus nombreux à se questionner sur le dépistage : 45,1% des 13-24 ans abordent ce sujet dans les entretiens.

Entre juin et juillet 2010, Sida Info Service a mené sur son site internet une enquête sur le dépistage du VIH et des IST [23] sous forme d’un questionnaire à destination des personnes non séropositives. Cette enquête, relayée sur des sites communautaires gays et par la LMDE, a permis de collecter 1 357 fiches. Les 3/4 des participants (76%) ont effectué au moins une fois au cours de leur vie un dépistage du VIH. 59% des répondants projettent d’en effectuer un dans un futur proche. Parmi les 24% de personnes n’ayant jamais fait de dépistage du VIH, 4 sur 10 n’ont pas l’intention d’en effectuer un dans un futur proche. 82% des HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) ont déjà été dépistés pour le VIH.

L’activité de dépistage

L’activité de dépistage du VIH (hors don du sang) fait l’objet d’une surveillance particulière au niveau national et par région (LaboVIH) [13].

En 2011, le nombre de tests VIH réalisés est estimé par l’InVS à 5,2 millions dont 7% dans les CDAG. Rapporté à la population française, ceci représente 79 tests pour 1 000 habitants. Le nombre de tests réalisés en France a augmenté en 2011 de 4%. En région PACA, le nombre de dépistages est resté stable mais à un niveau plus élevé que dans les autres régions : 103 tests pour 1 000 habitants en 2011.

En 2011, le nombre de sérologies confirmées positives au niveau national est estimé à 10 500 dont 12% en CDAG. Cela représente 6 088 découvertes de séropositivité en 2011 soit 93 découvertes de séropositivité par million d’habitants en France.

Le nombre de découvertes de séropositivité par million d’habitants varie selon les territoires. La région PACA présente toujours le plus fort taux de découvertes de séropositivité après les DOM et l’Ile-de-France avec 82 découvertes de séropositivité par million d’habitants.

Le dépistage tardif

Malgré l’importance de l’activité de dépistage, on note en France une persistance préoccupante d’un retard au dépistage alors que les bénéfices d’une prise en charge précoce de l’infection par le VIH ont été soulignés tant d’un point de vue individuel que collectif.

Selon la définition donnée par l’InVS, le dépistage tardif concerne les personnes qui n’ont découvert leur séropositivité qu’au stade sida. Certains auteurs y ajoutent les patients diagnostiqués à un stade d’immunodépression avancé (moins de 200 CD4/μl) même sans signes cliniques de sida.

En France, en 2011, 57% des cas de sida diagnostiqués concernent des personnes qui ignoraient leur séropositivité avant le stade sida. En région PACA, une part importante des diagnostics de séropositivité se fait de manière précoce mais le dépistage tardif existe également et est en constante augmentation depuis 2007, tendant à se rapprocher des chiffres nationaux.

En 2011, la moitié des cas de sida diagnostiqués en PACA concernent des personnes qui ignoraient leur séropositivité avant le stade sida.

Cette tendance est liée à l’évolution du mode de contamination dans la région PACA. Historiquement, l’usage de drogue par voie intraveineuse était dans notre région le principal mode de contamination qui concernait des personnes ayant eu des contacts antérieurs avec des dispositifs sanitaires et/ou pénitentiaires. Ces usagers de drogue avaient souvent bénéficié d’un dépistage au cours de leur vie, suivi ou pas d’une prise en charge médicale. L’évolution de ces dix dernières années vers des modes de transmission sexuelle nous rapproche des chiffres nationaux avec plus de diagnostics tardifs.

Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer les dépistages tardifs :
- certaines personnes ne se perçoivent pas comme « à risque »,
- d’autres personnes ont conscience d’avoir pris des risques mais n’ont pas fait la démarche de dépistage,
- certains groupes de population ont un accès difficile au dispositif de dépistage.

Si certaines personnes ne savent pas où réaliser un test ou s’inscrivent dans un rapport de méfiance avec le monde médical, d’autres ont des préoccupations vitales qu’elles placent avant la connaissance de leur statut sérologique. C’est notamment le cas des personnes en situation précaire, économiquement ou socialement, pour lesquelles les questions de logement et de nourriture sont des priorités vitales. La notion de vulnérabilité multifactorielle peut être aggravée par une barrière culturelle et/ou linguistique qui fait que certaines personnes n’ont pas accès à l’information parce que les messages et les vecteurs de communication ne sont pas adaptés.

Les tests rapides

(cf. dossier documentaire « Les TROD - tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH », CRIPS PACA - août 2013 [24])

Depuis le début des années 90, différentes techniques ont permis de réaliser des tests de dépistage à résultat rapide. Depuis le milieu des années 2000, des tests rapides, utilisant les techniques d’immunofiltration ou d’immuno-chromatographie à la recherche d’anticorps anti-VIH, ont obtenu le marquage CE et sont utilisés chez certains de nos voisins européens.

Les tests rapides permettent d’obtenir un résultat dans un délai inférieur à 30 minutes grâce à un kit de réactifs sans avoir besoin d’avoir recours aux équipements sophistiqués d’un laboratoire. Ils peuvent être réalisés sur différents fluides biologiques dont le sérum, le sang total ou la salive.

Le fait de rendre le résultat juste après la réalisation du test permet d’éviter l’éventualité d’une non remise de résultat quand le patient doit revenir quelques jours après.

En 2010, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) entrent dans le cadre législatif :
- L’ordonnance n°2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale crée une nouvelle catégorie de test, les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) qui ne rentrent pas dans l’exercice classique de la biologie médicale. [3]
- L’arrêté du 28 mai 2010 vient fixer les conditions de réalisation du diagnostic biologique du VIH et du TROD dans les situations d’urgence. [4]
- L’arrêté du 9 novembre 2010 développe les conditions de réalisation des TROD en dehors des situations d’urgence et inscrit les structures associatives dans les nouvelles stratégies de dépistage. [6]

L’arrêté du 9 novembre 2010 précise les personnes et structures pouvant réaliser des dépistages par les tests rapides d’orientation diagnostique, les modalités d’utilisation des TROD, la convention d’habilitation avec l’ARS territorialement compétente et la formation des personnes amenées à réaliser les TROD. Cet arrêté explicite pleinement le rôle des structures associatives dans la mise en œuvre du dépistage dans les actions de santé communautaire.

Le rôle du dépistage dans la prévention

Le dépistage comme outil de prévention

Le dépistage vise à détecter et à traiter une maladie à sa phase asymptomatique. Il est mis en place s’il s’agit d’une maladie grave, si des tests fiables et peu coûteux sont disponibles et que l’on améliore la prise en charge par un dépistage précoce.

Dans la lutte contre le sida, le dépistage est aussi un outil de prévention primaire. La démarche de dépistage dans un couple stable avant l’arrêt de l’utilisation des préservatifs est aussi la validation d’un comportement de prévention adapté. Les CDAG sont des lieux d’information délivrant des messages ciblés et personnalisés. Le fait de se faire dépister entraîne une réflexion personnelle sur son comportement et ses prises de risques.

La consultation de dépistage aide également à s’approprier un comportement de prévention adapté. Le counseling offre aux personnes l’opportunité de parler de leur situation personnelle, notamment de leur vécu dans les relations sexuelles et de leurs difficultés éventuelles à se protéger.

La remise d’un résultat négatif par le médecin en précisant les limites du test effectué, comme le délai de séroconversion, permet d’éviter une fausse assurance et/ou un sentiment de soulagement et de déresponsabilisation lié à ce résultat.

Les comportements de prévention des personnes atteintes

Faire une démarche de dépistage c’est, en cas de résultat positif, pouvoir bénéficier d’une prise en charge globale et d’un soutien psychologique et social durable mais aussi pouvoir être informé et encouragé à adopter des moyens de prévention pour protéger ses partenaires éventuels.

Des études réalisées aux Etats-Unis, regroupées dans la méta-analyse de Marks [43], basées sur les changements de comportements des personnes une fois dépistées séropositives montrent que le taux de transmission par les personnes connaissant leur séropositivité est 3,5 fois inférieur au taux de transmission par des personnes qui ne connaissent pas leur séropositivité.

Cependant, ces résultats doivent être temporisés car ces études ont été réalisées après des démarches volontaires de dépistage et ne sont pas extrapolables à des dispositifs plus systématisés de dépistage. Il s’agit essentiellement d’études réalisées avant la mise au point de traitements efficaces. Or, depuis l’avènement des trithérapies la perception de la dangerosité du sida a diminué dans la population générale ce qui contribue au relâchement des comportements de prévention et donc probablement aussi chez les personnes séropositives. De plus, la majorité des enquêtes ont porté sur un laps de temps assez court après l’annonce de la séropositivité allant de quelques mois à quelques années.

Le traitement des personnes infectées comme outil de prévention

La connaissance de son statut sérologique est une condition indispensable pour bénéficier d’une prise en charge et d’un traitement, lequel entraîne une diminution de la charge virale des personnes infectées, voire la rend indétectable, ce qui diminue leur potentiel contaminant et donc permet une diminution de la transmission du VIH.

En 2008, l’équipe suisse du Pr Hirschel [51], s’appuyant sur des études épidémiologiques antérieures, démontre que les personnes séropositives suivant un traitement antirétroviral « à la lettre », avec une charge virale indétectable depuis six mois et en l’absence de toute autre IST ne transmettent pas le VIH au cours d’une relation sexuelle. Cette déclaration, connue comme le « Swiss Statement », a dans un premier temps fait débat. Depuis, d’autres publications et avis d’experts, notamment les résultats de l’essai international HPTN 052 [17] présentés en mai 2011 par le National Institute of Health (NIH), sont venus corroborer cette étude et le traitement s’est peu à peu imposé comme un des outils de la prévention combinée.

Le traitement antirétroviral comme outil de prévention dépasse les efforts de prévention individuelle pour se diriger vers une approche qui vise la réduction du nombre de nouvelles infections par le VIH dans une communauté ou une population entière. L’idée est que si un nombre suffisant de personnes vivant avec le VIH étaient diagnostiquées et traitées efficacement, la quantité de virus circulant dans la communauté serait moins importante. Cette réduction de la charge virale moyenne au sein d’une population se traduirait par un nombre moins important de transmissions lors de situations d’exposition au VIH.

En 2011, suite à la publication des résultats de l’essai international HPTN 052, le Conseil National du Sida, tout en saluant cette nouvelle reconnaissance du traitement comme outil novateur de prévention contre le sida, rappelle dans un communiqué [20] que l’intérêt préventif du traitement est conditionné par un accès beaucoup plus large et précoce au dépistage et au traitement et que le traitement s’intègre dans une approche combinée de la prévention.

2006 - Recommandations des Centers for Disease Control and Prevention

Aux Etats-Unis, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) se sont penchés sur la problématique du dépistage et ont publié en 2006 de nouvelles recommandations pour un dépistage élargi et systématique dans les lieux de soins [14]. Notons que le dispositif et le contexte de dépistage américains diffèrent de la situation française notamment par le fait qu’aux Etats-Unis la personne devait exprimer son consentement par écrit.

Les CDC se sont basés sur un certain nombre d’arguments pour établir ces nouvelles recommandations :
- le manque d’efficacité du dépistage ciblé et le poids des diagnostics non faits,
- une efficacité du counseling pré-test qui n’est pas totalement établie,
- l’existence d’opportunités de dépistage manquées,
- un rapport coût-efficacité acceptable d’un dépistage de routine.

En effet, les études américaines montrent qu’un quart environ des séropositifs aux Etats-Unis ignorent leur statut et qu’au moins 54% des nouvelles infections sexuelles sont transmises par ce quart de personnes non dépistées, soit 3,5 fois plus de transmissions parmi ces dernières que parmi les séropositifs connaissant leur statut.

De plus, la démographie de l’épidémie a changé et les stratégies de dépistage basées sur l’évaluation des risques ne suffisent plus. Si l’on reconstruit le parcours de vie des séropositifs avant que leur diagnostic ne soit posé, on peut observer des contacts avec des structures de soins qui n’ont pas conduit à un dépistage plus précoce.

Les nouvelles directives américaines recommandent en population générale le dépistage de l’ensemble des patients de toutes les structures de soins. C’est-à-dire que l’ensemble de la population adulte se voit proposer en routine, voire même de manière systématique, un test de dépistage lors de ses différents contacts avec le système de santé. Concernant les personnes à risque élevé vis-à-vis du VIH, les recommandations avancent la possibilité d’un test répété chaque année.

Le nouveau dispositif prévoit également une simplification du déroulement du test avec la possibilité de s’affranchir d’un recueil de consentement préalable et du counseling pré-test. Cette stratégie de dépistage « opt-out » part du principe que tout patient recourant aux soins est susceptible d’être dépisté pour le VIH par l’équipe médicale sans consentement spécifique. Le patient est informé qu’une sérologie VIH peut être pratiquée et il doit exprimer son refus expressément s’il s’y oppose.

L’objectif est de faciliter la réalisation des tests et d’augmenter le nombre de sérologies réalisées en étendant la pratique de dépistage au delà des groupes à risque et des zones de forte prévalence du pays. Il s’agit d’augmenter le dépistage de la population générale, au travers de toutes les structures de soins, pour détecter plus précocement et identifier les personnes ignorant leur séropositivité.

Dans les recommandations, le recueil d’un consentement écrit est clairement abandonné. Le dépistage peut systématiquement être proposé et la personne concernée doit s’inscrire désormais dans une démarche active de refus. Enfin, les recommandations n’incluent pas de procédure pour les counselings pré- et post-test.

S’il existe un consensus sur la nécessité d’élargir l’accès au dépistage, en revanche le débat demeure sur les composantes de l’offre de dépistage et comment procéder : opt-in (il faut exprimer son consentement) ou opt-out (il faut exprimer son refus), degré d’information et de counseling pré-test ou encore existence d’un counseling post-test. Les opposants aux nouvelles recommandations craignent notamment une dérive vers un consentement qui pourrait devenir seulement implicite à « l’insu du plein gré » des patients.

On peut également craindre que la volonté d’augmenter le nombre de sérologies réalisées, voire de rendre le test de dépistage systématique ne s’inscrive dans une logique de contrôle social plus que dans une optique visant à favoriser la prise en charge précoce.

2006 - Le rapport du Conseil National du Sida

Malgré l’existence d’un dispositif national de dépistage et un système de prise en charge efficace, la situation actuelle française fait état de retards évidents au dépistage. C’est dans ce cadre qu’en 2006 le Conseil National du Sida (CNS) s’est autosaisi de la question du dépistage et a auditionné les principaux acteurs concernés avant de rédiger un rapport suivi de recommandations sur l’évolution du dispositif de dépistage en France [22].

Elargir l’offre de dépistage

Le rapport aborde les nécessaires changements de paradigme concernant le dispositif de dépistage. Il plaide en faveur d’un élargissement des propositions de dépistage en général et d’un effort plus spécifique à mener dans les régions de forte prévalence, en particulier les Départements Français d’Amérique (DFA). L’optimisation du dépistage passe autant par une meilleure utilisation des structures existantes que par l’augmentation du dépistage dans les régions prioritaires et auprès des populations les plus exposées.

En ce qui concerne les moyens d’optimiser le dépistage, le rapport propose que les Coordinations Régionales de lutte contre l’infection à VIH (COREVIH) contribuent à l’évolution de l’offre de dépistage tandis que les Consultations de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG) orientent leurs actions vers les communautés qui font face à de fortes prévalences.

Le CNS recommande de généraliser la proposition de test de dépistage soumis à l’accord du patient lors de recours aux soins tout en proscrivant le dépistage à l’insu. La proposition de dépistage doit devenir plus systématique lors des pratiques courantes de soins pour l’ensemble des publics.

L’incitation au recours au dépistage doit pouvoir être faite lors d’un bilan de santé systématique, dans les associations humanitaires de santé, dans le cadre de la permanence d’accès aux soins, dans les structures bas seuil mais aussi au cours d’une incarcération. Un test VIH devrait être systématiquement proposé aux futurs pères, comme il l’est aux femmes, pendant la grossesse.

Dans la même optique, le CNS veut promouvoir un dispositif mieux adapté aux personnes à fort risque d’exposition au VIH à travers les opérations hors les murs des CDAG qui se déplaceraient vers les publics les plus touchés ou les plus en difficulté d’accès aux soins, dans les CAARUD (Centres d’Aide et d’Accompagnement à la Réduction des risques auprès des Usagers de Drogue) par exemple.

Repenser le counseling et la réalisation du test

Le rapport défend également l’idée que les pratiques de dépistage, comme le counseling et l’utilisation des tests rapides, doivent évoluer.

De manière concrète la proposition de test devrait être assortie de la mention du « droit de pouvoir refuser » et d’un temps pour la réflexion. Cependant, le CNS note que l’obligation d’un counseling pré-test peut parfois apparaître comme un frein au dépistage et préconise une évolution du counseling en fonction des situations.

Les auditions effectuées par le CNS confirment que de nombreux médecins ont du mal à aborder les questions liées à la sexualité du patient et préfèrent éviter le sujet. C’est pourquoi, le rapport propose de dispenser du counseling le médecin qui pourrait plus facilement proposer un test de dépistage au patient à l’occasion d’examens courants. En parallèle, le counseling doit être renforcé dans le cadre de consultations liées à une prise de risque, un changement de vie sexuelle, une rupture de couple ou encore la prescription d’un contraceptif. D’autre part, le CNS évoque la possibilité de confier le suivi et le counseling à d’autres professionnels tels que des infirmières, des psychologues ou des membres d’associations.

Concernant les tests de dépistage, il est notamment proposé d’évaluer la pertinence d’un seul test ELISA et d’élargir l’utilisation des tests rapides. Le dépistage par test rapide pourrait être utilisé, par exemple, au cabinet du médecin, ou à l’accueil de certaines associations. Ceci permettrait l’accès au dépistage et la connaissance du résultat dans le même temps et de mettre en place une consultation et un suivi si nécessaire. On pourrait éviter ainsi la déperdition de certains patients entre la proposition de test, sa réalisation et la notification du résultat.

L’ensemble des propositions vise le renforcement de l’efficacité du dispositif de dépistage dans le but de diminuer le dépistage tardif et d’atteindre la part de personnes vivant avec le VIH et ignorant leur infection.

2007 - Les recommandations de l’ONUSIDA sur le dépistage

En parallèle des initiatives qui ont permis de développer l’accès au traitement, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’ONUSIDA ont mis en place un travail de réflexion pour améliorer les pratiques de dépistage dans les pays en développement. Ce travail a débouché en 2007 sur la publication d’un guide en matière de dépistage et de conseil à l’initiative du soignant dans les établissements de santé [46].

Dans cette approche, il est recommandé que le test VIH avec une information pré-test simplifiée fasse partie intégrante de la prise en charge médicale pour les patients fréquentant les établissements de santé, surtout dans les contextes d’épidémie de VIH généralisée.

Le dépistage et le conseil à l’initiative du professionnel de santé dans les établissements de santé doivent toujours s’efforcer de servir au mieux les intérêts du patient et respecter la confidentialité. Il faut pour cela fournir aux individus une information suffisante pour qu’ils décident en toute connaissance de cause et en toute liberté d’accepter ou de refuser le test. Le conseil post-test et l’orientation vers les services appropriés sont essentiels pour tous les patients que le résultat soit positif ou négatif.

Ce guide préconise également la méthode du « consentement présumé », ou approche « opt-out », du dépistage et du conseil à l’initiative du prestataire. C’est-à-dire que les individus doivent refuser le test de façon explicite s’ils ne veulent pas qu’il soit réalisé. Cependant, le refus du dépistage par le patient ne devra jamais conduire à un refus de services par le prestataire, à un traitement coercitif ou à une rupture de la confidentialité. Il ne devra pas non plus affecter l’accès de la personne aux services de santé qui ne dépendent pas de la connaissance de son statut sérologique.

L’OMS et l’ONUSIDA distinguent deux types de dépistage et de conseil à l’initiative du prestataire : le dépistage à visée diagnostique du VIH et le screening, ou dépistage systématique, du VIH pour toute personne consultant dans un établissement de santé. Dans le cas d’épidémie généralisée d’infection à VIH, pays de forte prévalence, l’OMS et l’ONUSIDA recommandent le dépistage systématique du VIH pour tous les adultes et adolescents reçus dans un établissement de soins quelle qu’en soit la raison.

La mise en pratique

L’information pré-test simplifiée doit au minimum préciser :
- les raisons pour lesquelles le dépistage du VIH et le conseil sont recommandés,
- les avantages du dépistage en terme de prise en charge et de prévention et les effets négatifs potentiels,
- le fait que le patient a le droit de refuser le dépistage et que le test sera effectué à moins qu’il n’exerce ce droit,
- le fait que le refus du dépistage par le patient n’affecte pas l’accès aux services de soins.

Le conseil post-test fait partie intégrante du processus de dépistage du VIH, et tous les individus qui se soumettent au dépistage doivent bénéficier d’un conseil lors du rendu du résultat, quel que soit ce résultat. L’accès au traitement antirétroviral n’est pas un préalable absolu à la mise en œuvre du dépistage et du conseil mais il est bien évidemment un facteur favorisant et incitatif au dépistage.

Simultanément à la mise en œuvre du dépistage et du conseil à l’initiative du prestataire, les recommandations préconisent d’instaurer une politique de soutien et un cadre juridique avec un processus éthique afin d’obtenir le consentement éclairé, d’adopter des mesures de maintien de la confidentialité, de protection de la vie privée et de prévention de la stigmatisation.

2008 / 2009 - Les recommandations de la Haute Autorité de Santé

La Haute Autorité de Santé (HAS) a également effectué un état des lieux des techniques et des stratégies utilisées pour le dépistage de l’infection à VIH et a évalué les principes généraux des modalités de dépistage. Elle a aussi analysé la performance et les stratégies d’utilisation des tests de dépistage rapide à partir d’une revue de la littérature et d’un examen des pratiques dans certains pays industrialisés ainsi que des expérimentations en cours en France.

Fin 2008, la HAS émet un premier volet de recommandations [35] concernant les modalités du diagnostic biologique de l’infection à VIH ainsi que sur la place des tests rapides dans les stratégies de dépistage.

Dans ce premier volet, la HAS conclut que le maintien de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l’analyse des anticorps anti-VIH n’est plus justifié. Elle préconise l’utilisation d’un seul test ELISA combiné avec détection de l’Ag p24, ELISA de 4ème génération. Le test de confirmation par Western Blot est maintenu ainsi que le deuxième prélèvement.

La HAS a également tranché sur le délai de 6 semaines pour une certitude de séronégativité après une prise de risque.

Elle valide la faisabilité des tests rapides de dépistage et recommande leur utilisation dans certaines situations d’urgence pour obtenir un diagnostic rapide pour une prise en charge adaptée. Ils doivent être réalisés par un professionnel de santé dans une structure d’offre de soins avec le consentement éclairé de la personne et obligatoirement associé à un test de dépistage classique conformément à la règlementation en vigueur. Elle préconise de mettre en place des études d’utilisation des tests rapides dans les autres situations.

En 2009, la HAS présente un second volet de recommandations [36] portant sur la nécessité d’une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage.

La HAS recommande de proposer le test de dépistage du VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans et cela hors notion d’exposition à un risque particulier. La mise en œuvre de cette stratégie passe par la mobilisation de tous les acteurs de santé à travers la proposition du test dans le cadre des consultations avec le médecin traitant, lors des contacts avec les services de soins primaires ou encore à l’occasion d’un recours aux soins hospitaliers.

Compte tenu de l’hétérogénéité de l’épidémie et de l’existence de groupes de population plus particulièrement affectés, la HAS préconise également la proposition ciblée et régulière du test de l’infection à VIH pour certaines populations telles que les usagers de drogues injectables, les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes) ou les personnes multipartenaires.

Elle souligne aussi la nécessité de proposer systématiquement un test de dépistage, quelle que soit la population, dans un certain nombre de circonstances particulières telles que la suspicion ou le diagnostic d’IST, mais aussi à l’occasion de la première prescription d’une contraception ou lors d’une incarcération.

Enfin, la HAS considère que le recours volontaire au dépistage doit être encouragé et facilité à travers l’amélioration des stratégies actuelles dans le cadre d’un dispositif rénové. Ceci passe notamment par le renforcement des missions et des moyens des CDAG ainsi que par le développement de l’information. Elle rappelle le rôle majeur du médecin généraliste pour encourager et faciliter le recours volontaire et individuel au dépistage et propose que la réalisation du test de dépistage puisse se faire directement dans les laboratoires d’analyse de biologie médicale sans prescription.

En août 2010, c’est l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) qui remet au Ministère de la Santé son rapport d’évaluation de la stratégie de dépistage anonyme et gratuite dans le cadre de la recentralisation de la politique de lutte contre les IST [37]. Cette évaluation montre notamment une absence de pilotage national et de vision d’ensemble du dispositif ainsi qu’une grande hétérogénéité des structures le composant tant au niveau des modalités d’organisation et de fonctionnement que des compétences et des pratiques.

En octobre 2010, la revue scientifique PLoS One publie des travaux de modélisation initiés par l’HAS et réalisés sous la direction du Pr Yazdanpanah [53]. L’étude met en évidence l’impact clinique et le rapport coût-efficace d’un seul dépistage en routine proposé à l’ensemble de la population française de 15 à 70 ans, et d’un dépistage répété annuellement dans les populations dites à risque.

2010 - Le Plan National de Lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014

Le nouveau Plan National de Lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 [44], élaboré et présenté en novembre 2010 par le Ministère de la Santé, s’est largement inspiré des recommandations d’experts et des diverses expérimentations menées sur le terrain. Ce plan impulse une stratégie volontariste de promotion et de renforcement du dépistage à travers trois grands axes :

-  Une proposition de dépistage élargie, hors notion de risque d’exposition au VIH, à l’ensemble de la population générale, par les professionnels de santé de premier recours, associée à une offre de dépistage ciblée et systématique pour les publics les plus exposés ou dans les situations identifiées d’exposition.

-  Le développement d’une offre de dépistage communautaire, non médicalisée, en direction des populations les plus exposées et les plus vulnérables ne voulant ou ne pouvant pas recourir au dispositif « classique ».

-  Le renforcement et la réorganisation du dispositif anonyme et gratuit, CDAG/CIDDIST.

Le dépistage en population générale

Services d’urgence

L’élargissement de l’offre de dépistage basé sur la proposition du test par les prestataires de soins peut permettre d’approcher des personnes qui ne se seraient pas inscrites d’elles-mêmes dans une démarche active de dépistage.

Tout contact avec le milieu hospitalier peut être l’occasion de se voir proposer un test et les urgences, de part le volume et la diversité de la population qu’elles brassent, sont un lieu privilégié pour développer une proposition de dépistage hors notion de risque d’exposition au VIH. En effet, elles présentent une fréquentation importante et sont un lieu de recours aux soins privilégié pour un certain nombre de personnes défavorisées (migrants, personnes à faibles revenus,..) qui souvent sont peu suivies médicalement.

Dans ce contexte, différentes études sur la proposition systématique d’un test rapide aux personnes consultant les services d’urgences hospitalières ont été mises en place pour évaluer la faisabilité, l’acceptabilité, l’intérêt et le rapport coût-efficacité de ce mode d’intervention (cf. dossier documentaire « Les TROD - tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH », CRIPS PACA - août 2013 [24]).

Médecine de ville

Le test de dépistage pourrait aussi être plus souvent proposé par les médecins généralistes en particulier lorsque la consultation aborde la thématique de la sexualité. Les consultations en centre de planification, ou chez les gynécologues, traitent de sexualité et de contraception et sont donc aussi des moments privilégiés pour aborder la prévention du VIH/sida et le dépistage. Enfin, si le test est systématiquement proposé à la femme lors de la grossesse, le CNS pense qu’il serait également important de le proposer au père.

Les données issues du Baromètre Santé Médecins Généralistes 2009 [42] montrent que les principales circonstances d’offre de test par les médecins sont la présence de signes cliniques évocateurs et l’identification d’une exposition au risque de contamination. En effet, si le principe d’un dépistage en population générale à l’initiative du médecin est globalement bien accepté (70% des répondants), les avis des généralistes sont beaucoup plus nuancés quand il s’agit de proposer un test VIH aux personnes sans facteur de risque apparent (48,3% des médecins généralistes sont « plutôt pas d’accord » et 14,7% « pas du tout d’accord » avec cette proposition). Seuls 58,7% des médecins généralistes trouvent facile d’aborder la vie affective et sexuelle de leurs patients et à peine 36% estiment avoir un rôle de prévention à jouer dans le champ de la sexualité. Les périodes de changements dans la vie affective et intime des patients sont des opportunités de dialogue et d’incitation au dépistage encore rarement saisies puisque moins d’un médecin sur quatre déclare systématiquement proposer un test dans cette situation.

La Direction Générale de la Santé, dans la revue TranscriptaseS [29], insiste par la voix de son chef de bureau VIH/Hépatites/IST sur le rôle des COREVIH dans l’organisation et la diffusion d’une offre de formation adaptée à destination des médecins généralistes. Il s’agit essentiellement de favoriser la banalisation du test en population générale en aidant les professionnels de santé à élargir leur proposition de dépistage mais aussi à améliorer les aspects liés au counseling. Fin décembre 2011, lors du colloque national « COREVIH en actions », le Collège national des généralistes enseignants (CNGE), la Société française de lutte contre le sida (SFLS) et la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) ont annoncé la mise en place d’une formation nationale sur le dépistage VIH à destination des médecins généralistes. L’objectif est de favoriser le dépistage généralisé de toutes les personnes de 15 à 70 ans en médecine générale.

Concernant l’utilisation des tests rapides (cf. dossier documentaire « Les TROD - tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH », CRIPS PACA - août 2013 [24]), l’étude DEPIVH [30] montre qu’une procédure de dépistage du VIH par TROD en cabinet de médecine générale rencontrait une très forte acceptabilité et un haut degré de satisfaction de la part des patients et préconise la formation des médecins à cet outil et l’amélioration de la présentation technique du produit. La majorité des praticiens dénonce un processus long et peu adapté à la consultation libérale. Le frein à l’utilisation des TROD en médecine de ville est essentiellement lié au caractère chronophage du test et sa non cotation dans les actes au cours de la consultation.

Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

Les recommandations du Plan National de Lutte contre le VIH/sida et les IST 2010-2014 [44] soulignent l’importance de diversifier les lieux d’accès au test et d’améliorer la visibilité du dépistage à travers des opérations de dépistage « hors les murs ». Ces initiatives consistent à amener l’offre de dépistage dans des lieux non liés au domaine médical fréquentés par le public visé. Le contexte reste le même que dans les CDAG avec une démarche volontaire de la part du consultant. C’est l’occasion de créer un contact, d’informer, de faire connaître le dispositif existant et de réaliser le test si la personne le souhaite. Les opérations de dépistage hors les murs traduisent une volonté de construire une relation privilégiée avec le public visé et repose sur une prise en compte, voire une anticipation, des problèmes propres aux populations ciblées auxquelles on apporte une réponse adaptée et la possibilité de faire le test.

Une expérience pilote, menée en 2010 au CDAG de l’Hôpital Saint-Antoine (AP-HP), a évalué la faisabilité et l’acceptabilité de l’utilisation des TROD ainsi que leur impact sur le rendu des résultats dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (cf. dossier documentaire « Les TROD - tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH », CRIPS PACA - août 2013 [24]).

Depuis 2011, de nombreux CDAG ont développé une activité TROD en particulier pour les actions hors les murs. Après deux ans d’activité de dépistage rapide, l’utilisation de l’outil TROD par les CDAG s’est avérée particulièrement pertinente dans les situations suivantes :
- démarche de couple
- actions hors les murs
- en milieu carcéral
- en alternance avec des tests classiques dans des démarches répétées de dépistage.

L’acceptabilité du TROD, son indication auprès des publics en situation de dépistage répété ou au contraire en difficulté d’accès au dépistage, et son intérêt en matière d’orientation diagnostique en font un outil adapté et complémentaire à l’activité de dépistage classique des CDAG-CIDDIST.

L’offre de dépistage en santé communautaire

Développement des TROD

(cf. dossier documentaire « Les TROD - tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à VIH », CRIPS PACA - août 2013 [24])

En Europe, différentes initiatives associatives à destination de populations vulnérables ou ayant des comportements à risque ont vu le jour ces dernières années dans l’optique de proposer une consultation de dépistage rapide dans un cadre alternatif au dispositif général. Les lieux d’accueil « checkpoint » mis en place notamment à Amsterdam et à Genève illustrent cette situation. Il s’agit de dispositifs de dépistage rapide où la consultation permet en une heure de bénéficier d’un counseling pré-test, de faire un test et d’obtenir le résultat avec un counseling post-test. Ces expériences sont un succès tant dans la perception de l’offre que dans la fréquentation du lieu.

Parallèlement, la question des tests rapides a fait l’objet en France de plusieurs études cherchant à établir la légitimité d’intégrer ce nouvel outil à l’offre de dépistage existante. L’étude ANRS COM’TEST [15] a évalué la faisabilité d’un dépistage communautaire auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), réalisé par des acteurs associatifs dans des locaux non médicaux avec des tests rapides. La recherche interventionnelle ANRS DRAG’TEST [41] a comparé l’impact de deux types de proposition de dépistage auprès des HSH fréquentant les CDAG : dépistage classique versus dépistage rapide avec un counseling communautaire. Le Kiosque, à travers son dispositif CheckPoint-Paris, a réalisé de 2010 à 2012 une étude de faisabilité d’un dispositif associatif médicalisé de dépistage du VIH utilisant des tests rapides auprès d’un public d’HSH [49]. Depuis son ouverture, CheckPoint a fait face à une demande importante et fonctionne actuellement à saturation.

Suite à l’arrêté du 9 novembre 2010, des programmes de dépistage du VIH par les TROD en santé communautaire se développent en France à partir de 2011. Deux appels à projets ont été lancés par la Direction Générale de la Santé, en 2011 et 2012, pour la réalisation de TROD auprès des publics les plus vulnérables : hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), personnes migrantes, personnes prostituées, usagers de drogues, personnes vivant dans les départements français d’Amérique. Au total, plus de 70 projets ont été retenus et financés dont l’objectif est la réalisation de près de 80 000 tests par an, opérée par 63 associations, ou antennes locales d’associations, réparties dans 24 régions, pour un budget annuel prévisionnel de près de 2 millions d’euros.

RDRs - réduction des risques sexuels : le sérotriage

Depuis plusieurs années se développe, en particulier dans la communauté HSH, une pratique de réduction des risques sexuels : le « serosorting ». La pratique du sérotriage consiste à choisir son partenaire sexuel en fonction de son statut sérologique et elle se développe essentiellement au sein de la communauté homosexuelle masculine. Les individus ayant recours à cette stratégie ne se protègent pas systématiquement et entendent minimiser les risques en choisissant leur(s) partenaire(s) en fonction de leur séroconcordance.

Les personnes pratiquant le sérotriage ont donc recours au test de dépistage de manière régulière. Cependant, le résultat du test ne renseigne que sur le statut sérologique de l’individu à un moment donné et ne permet pas d’identifier les contaminations liées à une prise de risques très récente (fenêtre de séroconversion) ou ultérieures au test ni pour d’autres infections sexuellement transmissibles.

Si le dispositif classique de dépistage associant la réalisation du test à l’évaluation de prises de risques par un counseling pré-test et post-test n’est pas toujours adapté aux attentes des personnes pratiquant le sérotriage, les TROD avec une fenêtre sérologique à 3 mois ne permettent pas à cette population d’avoir une information récente sur leur statut sérologique ou celui de leur partenaire.

Les données ANRS-Primo [47] montrent une augmentation des contaminations par fellation pratiquée au moment de la primo-infection, période où la charge virale est maximale et le test encore négatif. Ceci montre bien les limites de la connaissance de la sérologie comme mode de prévention.

Dans son rapport « Prévention et réduction des risques dans les groupes à haut risque vis-à-vis du VIH et des IST », la mission sur la réduction des risques sexuels (RDRs) [40], coordonnée par les Pr France LERT et Gilles PIALOUX, souligne l’augmentation de pratiques de choix du partenaire et/ou des pratiques sexuelles en fonction du statut sérologique, connu ou supposé, du partenaire. Or ces pratiques de sérosorting mettent en jeu le besoin d’une connaissance actualisée du statut sérologique et la capacité des partenaires à expliciter mutuellement et honnêtement leurs statuts. C’est pourquoi, la mission préconise de promouvoir le dépistage répété et de former les acteurs du dépistage au counseling sur la question de l’explicitation du statut à ses partenaires.

Les auto-tests

La question des auto-tests agite le monde de la lutte contre le sida depuis les années 90. Le développement de TROD d’utilisation très simple relance le débat aujourd’hui.

Le test par auto-prélèvement et auto-analyse à domicile (« home test », « home self-testing » ou « home validated testing ») est composé d’un kit de prélèvement et d’analyse. Le sujet réalise lui-même le mélange avec le réactif et lit le résultat par coloration. Le mode d’emploi contient des messages d’information et de conseils.

De nombreuses interrogations se sont posées autour de ces autotests, commercialisés notamment aux Etats-Unis ou au Canada, concernant tant leur efficacité que l’impact de leur utilisation : problèmes liés au prélèvement, à l’auto-analyse ou à l’interprétation du résultat. D’aucuns s’interrogent sur l’impact du résultat obtenu hors de tout accompagnement et soutien psychologique. Un résultat positif appris dans la solitude incite-t-il à une démarche de prise en charge ?

L’accès à l’utilisation des autotests ouvre également la possibilité de les employer dans des situations coercitives. Le test pourrait alors être imposé par toute personne ayant autorité ou force morale et/ou physique sur l’intéressé.

Cependant, si ces tests à domicile ou home-tests sont, pour l’instant, illégaux en France, ils sont néanmoins disponibles sur Internet qui est un lieu privilégié de rencontres sexuelles pour une partie croissante de la population, en particulier les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes.

Début 2012, les résultats de l’étude WEBTEST [34] avaient montré que si peu d’HSH (3,5%) avaient concrètement recours aux autotests, un accès en ligne pouvait constituer une réponse pertinente pour des hommes fortement exposés et vivant leur sexualité dans le secret. Une étude de l’Université de Columbia [8] est venue récemment conforter l’intérêt préventif et le rapport coût-efficace de cet outil chez des HSH à haut risque d’acquisition du VIH du fait de partenaires multiples et d’une faible, voire inexistante, utilisation du préservatif.

Saisi par la Ministre de la Santé en août 2012, le Conseil National du Sida, après plusieurs avis défavorables, a finalement émis début 2013 un avis [19] recommandant la mise à disposition des autotests de dépistage de l’infection à VIH comme dispositif additionnel et complémentaire de l’offre existante de dépistage.

Le CNS considère en effet que pour détecter le VIH, les autotests offrent une spécificité satisfaisante et qu’ils constituent une opportunité pour répondre aux enjeux d’augmentation du dépistage et d’amélioration de sa précocité. Le CNS relève l’existence d’une forte acceptabilité pour cet outil et d’un besoin exprimé par certaines populations particulièrement exposées au risque VIH.

Le CNS recommande néanmoins une vigilance particulière sur la question de la sensibilité moyennement satisfaisante de ces tests, et leur évaluation à l’issue de leur mise en commercialisation. Les experts proposent que les autotests soient disponibles en vente libre dans les pharmacies et sur Internet, et qu’ils soient mis à disposition gratuitement des publics les plus exposés.

Le CNS prône enfin des conditions d’usage garantissant un accompagnement performant des utilisateurs d’autotests : documents fournis avec l’autotest, services d’assistance à distance, mobilisation large des acteurs de la lutte contre le sida, associations, professionnels et institutionnels pour encadrer cette mise à disposition et promouvoir globalement la démarche de dépistage.

Parallèlement, en février 2013, le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) [18], sur saisine du Ministère de la Santé, rendait également un avis favorable aux autotests insistant sur les problèmes éthiques soulevés par l’éventuelle commercialisation de ces autotests. L’avis du CCNE rejoint celui du CNS sur le contrôle de qualité des tests, la nécessité de modalités précises d’accompagnement de ces tests et leur cadre de diffusion.

Compte tenu des recommandations formulées par le CNS et le CCNE, la Ministre de la Santé a décidé de poursuivre la procédure d’évaluation en saisissant l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) pour avis sur l’accompagnement des utilisateurs, ainsi que la Haute Autorité de Santé (HAS) sur la question de l’intégration de ces tests dans la stratégie globale de prévention et de dépistage du VIH. Dans un deuxième temps, les fabricants devront obtenir le marquage CE de conformité au règlement européen. La Ministre s’est d’ores et déjà déclarée publiquement favorable à la mise en place des autotests comme outil complémentaire dans l’offre de dépistage du VIH.

La réforme CDAG-CIDDIST

Recommandée depuis 2008 par différentes instances nationales et prévue par le Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014, la réorganisation de l’offre de dépistage anonyme et gratuit, sur la base de la fusion des CDAG-CIDDIST, est actuellement examinée au sein de commissions de travail à la Direction Générale de la Santé (DGS).

Trois scénarios ont été envisagés :

- scénario 1 : fusion totale des CDAG et CIDDIST en centre de diagnostic, compétent en prévention, dépistage, diagnostic du VIH, des hépatites et des IST, ainsi que le traitement ambulatoire des IST (jusque là réservé aux seuls CIDDIST) et avec mission d’information sur les risques liés à la sexualité et sur la contraception.

- scénario 2 : fusion à 2 étages, avec un centre de diagnostic référent par territoire et des consultations de dépistage aux missions réduites.

- scénario 3 : mise en place de consultations de dépistage dédiées aux seules personnes asymptomatiques des principales IST. L’activité de diagnostic et traitement des personnes symptomatiques pour les IST hors VIH serait transférée vers l’offre de soins de droit commun - établissements de santé.

Le scénario 3 est privilégié par la mission de la DGS et l’IGAS, mais il rencontre une très forte opposition des acteurs de terrain. Cette partition entre patients asymptomatiques et symptomatiques est irréalisable dès l’accueil et va à l’encontre de la prise en charge globale du patient et de la notion de santé sexuelle. Le fonctionnement actuel montre que les patients adressés aux urgences ou aux consultations hospitalières de vénérologie seront perdus de vue, voire non pris en charge. Ce scénario pose la question de la question de la gratuité des soins pour les non assurés sociaux, mais aussi celle de l’anonymat pour les personnes symptomatiques.

Le scénario 2 est celui qui a rencontré le plus d’avis positifs dans les réunions du groupe de travail en PACA avec un centre de référence et des antennes de dépistage déployées sur le territoire. Les missions pourraient être étendues au traitement des accidents d’exposition virale, aux vaccinations (hépatites, HPV), à la promotion de l’accès à la contraception.

Cette réorganisation a fait l’objet d’un avis du CNS rendu public en septembre 2012 [21]. Si le CNS rappelle son attachement au principe d’une offre de proximité implantée sur tout le territoire et facilement accessible, il a souhaité préciser les conditions et évolutions qui selon lui, devront accompagner cette réforme.

Dans un premier temps, le CNS préconise d’aller plus loin que la possibilité de levée de l’anonymat autorisée dans des cas particuliers depuis un arrêté du 8 juillet 2010. La déperdition encore trop élevée – 7% des personnes - entre le diagnostic et la prise en charge, révélée par l’étude Inserm, et les recommandations actuelles en matière d’initiation précoce du traitement, amènent le CNS à préconiser que le choix entre conservation ou non de l’anonymat soit systématiquement proposé aux usagers des CDAG-CIDDIST. Selon le CNS, l’anonymat ne doit plus être la règle par défaut, quant à la gratuité, celle-ci doit être conservée.

En termes d’accessibilité du dispositif, le CNS recommande une réflexion sur la visibilité et la localisation des centres, l’élargissement de leurs plages horaires et la mise en place d’actions innovantes de dépistage, notamment à travers des actions hors les murs au plus près des populations visées.

Le deuxième axe défendu dans l’avis concerne la clarification des missions entre CDAG et CIDDIST, entre prévention et soin. Le CNS propose que les missions de traitement des IST soient conservées mais que la dimension préventive, parent pauvre de la santé publique en France, soit quant à elle renforcée.

Enfin, le CNS plaide pour le développement d’une approche plus globale de la prévention et de la santé sexuelle, par l’émergence d’une offre de services variée et complémentaire, faisant intervenir en synergie différents acteurs de santé et associatifs. Le CNS recommande de rompre avec une vision exclusivement médicalisée du dispositif en y intégrant l’apport de l’expertise associative et en favorisant les partenariats et les initiatives innovantes, sur le modèle des centres de santé sexuelle préconisés dans son avis de mai 2012.

Conclusion

La France s’est dotée très tôt dans l’histoire de l’épidémie d’un dispositif de dépistage réglementé et reposant sur la démarche volontaire et individuelle de réalisation du test permettant l’anonymat et la gratuité pour ceux qui le souhaitent et la confidentialité pour tous.

La priorité de santé publique autour du dépistage du VIH affichée dans le Plan National doit trouver son application sur le terrain par le renforcement de la formation, de l’accompagnement des soignants et des acteurs de prévention, du soutien financier aux actions tant dans le champ du dépistage classique que dans celui du dépistage rapide.

Même si le dépistage systématique semble coût-efficace dans les pays développés, il est important de conserver les caractéristiques éthiques du dépistage volontaire auxquelles sont très attachés la population et les acteurs.

Face à la persistance en France d’une épidémie cachée (on estime à 28 000 le nombre de personnes infectées ignorant leur séropositivité), l’accès au dépistage constitue bien une des clés d’une prise en charge optimale, et donc d’un possible impact à terme sur l’incidence de l’épidémie de VIH.


Bibliographie


Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabétique d’auteur physique ou moral. Tous les documents référencés sont disponibles et consultables dans les deux centres de documentation du CRIPS Provence-Alpes-Côte d’Azur.

[1] Décret nº 88-61 du 18 janvier 1988 pris pour l’application de l’article L.355-23 du code de la santé publique concernant le dépistage de façon anonyme et gratuite du virus de l’immunodéficience humaine
MINISTERE DE LA SANTE
Bulletin Officiel du Ministère de la santé, 1988, n°88-28 bis

[2] Circulaire DGS/DHOS/SD6A/E 2 n° 2004-371 du 2 août 2004 relative aux consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)
MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE
Bulletin Officiel du Ministère de la santé et de la protection sociale, 2004, n°35

[3] Ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale
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Journal officiel de la République française, 2010, n°12, p. 819

[4] Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisations du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence
Ministère de la Santé et des Sports
Journal officiel de la République française, 2010, n°131, p. 10572

[5] Arrêté du 8 juillet 2010 fixant les conditions de la levée de l’anonymat dans les consultations de dépistage anonyme et gratuit et dans les centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles
Ministère de la Santé et des Sports Journal officiel de la République française, 2010, n°164, p. 13292

[6] Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2)
Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé Journal officiel de la République française, 2010, n°266, p. 20499

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[18] COMITE CONSULTATIF NATIONAL D’ETHIQUE POUR LES SCIENCES DE LA VIE ET LA SANTE
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[19] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
Avis sur les autotests de dépistage de l’infection à VIH
Paris : CNS, 2013, 12 p.

[20] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
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[21] CONSEIL NATIONAL DU SIDA
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