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Migrants et VIH/sida

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, septembre 2009

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Sommaire

LE CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE
- Les déclarations de cas de sida
- Le dépistage tardif
- Les déclarations de nouvelles séropositivités

DES DIFFICULTES D’ACCES AUX SOINS
- Les droits des étrangers dans la législation française
- Les systèmes de protection maladie

LES FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ
- La précarité et l’isolement
- Des facteurs culturels

DES COMMUNAUTES HETEROGENES
- La difficile définition des communautés
- Les femmes migrantes
- Les prostitué(e)s migrant(e)s
- Les gens du voyage

AGIR AUPRES DES MIGRANTS
- Les stratégies d’interventions auprès des publics migrants
- Le programme national de lutte contre le VIH/sida
- Des réponses spécifiques

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE


Même si dès le début de l’épidémie, on a constaté que les populations immigrées étaient plus touchées que le reste de la population, elles sont restées très longtemps absentes des politiques de prévention en France et des programmes de recherche sur le sida essentiellement par la crainte de les voir stigmatisées. La dispersion et la mobilisation tardive des populations immigrées peuvent également expliquer cette attitude.

Ce n’est que 20 ans après le début de l’épidémie que les premiers chiffres et enquêtes sur le lien entre VIH/sida et immigration ont commencé à être publiés. Depuis l’apparition de l’épidémie, les migrants vivant en France ont payé un lourd tribut à l’infection VIH, ce n’est qu’en 2001, dans le cadre du plan national de lutte contre le VIH/sida, que le ministère de la santé a pour la première fois défini les migrants comme publics prioritaires. Cette nouvelle politique a facilité la mobilisation de nombreuses structures et de nombreux projets ont ainsi pu se développer.

D’un point vue épidémiologique, la prise en compte des problèmes spécifiques aux personnes migrantes et la mise en place d’une politique volontariste en matière d’accès à la prévention, au dépistage et aux soins semblent produire des effets positifs. Néanmoins 6 personnes sur 10 découvrant leur séropositivité en 2007 ont été contaminées par rapports hétérosexuels et parmi celles-ci la moitié est de nationalité étrangère. On assiste à un recours plus important au dépistage mais parallèlement à la persistance de difficultés d’accès au traitement. Pourtant, loin de crier victoire, la plupart des acteurs investis dans la lutte contre le sida se garde bien d’apporter des explications avec certitude mais se contente d’hypothèses en attendant d’avoir une vision à plus long terme.

LE CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE

Sources : Institut National de Veille Sanitaire, Données au 30 juin 2008 / Figures issues du diaporama des données au 30 septembre 2008.

Les déclarations de cas de sida

Depuis le début de l’épidémie, 63 813 cas de sida ont été déclarés chez des personnes domiciliées en France. Parmi eux, environ 20% concernent des personnes de nationalité étrangères, alors qu’elles ne représentent que 6 à 7% de la population française.

L’arrivée des trithérapies a entraîné une forte diminution des diagnostics de cas de sida chez les personnes de nationalité française. Cette baisse n’est pas constatée chez les étrangers vivant en France : depuis 1997 les cas de sida chez les personnes étrangères vivant en France se stabilisent autour de 500 cas par an.

Sur les 10 dernières années, la part des étrangers dans les diagnostics de nouveaux cas de sida n’a cessé d’augmenter. Alors qu’ils ne représentaient qu’environ 1 diagnostic sur 5 en 1997, ils représentent 3/5 des diagnostics en 2007. Cette sur représentation des étrangers parmi les cas de sida traduit une inégalité d’accès au dépistage et/ou aux soins entre les Français et les étrangers

Le dépistage tardif

Selon la définition donnée par l’InVS, le dépistage tardif concerne les personnes dont la découverte de leur séropositivité est intervenue au moment où elles sont passées au stade sida. En 2007, cela correspondait en France à plus de la moitié des cas de sida diagnostiqués (37% en région PACA). Les personnes de nationalité étrangère découvrent leur séropositivité plus tardivement que les français (60% versus 42%).

Plus éloignées du système de soins et des messages de prévention que la population générale, les migrants ont de fait recours plus tardivement au dépistage et sont plus confrontés à un risque de cumul des pathologies. La tuberculose est la pathologie inaugurale de sida la plus fréquente. Un diagnostic de tuberculose chez une personne de nationalité étrangère devrait toujours être l’occasion de réaliser un test de dépistage du VIH, mais cette opportunité reste néanmoins tardive.

Les déclarations de nouvelles séropositivités

Depuis mars 2003, la mise en place de la déclaration obligatoire de séropositivité constitue un nouvel outil de surveillance qui permet d’avoir un reflet plus précis de l’épidémie et de mieux caractériser les personnes infectées par le VIH. Les procédures de surveillance du VIH prennent en considération le lieu de naissance des individus. Sur les fiches de notification obligatoire de l’infection à VIH le médecin déclarant doit donc renseigner le pays de naissance et la nationalité des personnes concernées.

En 2007, les personnes de nationalité étrangère représentent 41% des découvertes de séropositivité au niveau national (autour de 21% dans la région PACA). Les rapports hétérosexuels sont le mode de transmission majoritaire chez les migrants. Parmi ces nouvelles découvertes de séropositivité chez les personnes étrangères, plus des 2/3 concernent des personnes originaires d’Afrique subsaharienne. D’après les données épidémiologiques, les personnes d’origine étrangère sont largement sur représentées et leur taux d’incidence est beaucoup plus élevé que dans le reste de la population, tout particulièrement parmi les personnes d’origine d’Afrique subsaharienne ou d’Amériques, respectivement 443/100 000 et 193/100 000 contre 6/100 000 chez les personnes de nationalités française en 2007.

Certes les migrants cumulent de nombreux facteurs de vulnérabilité mais il est également essentiel de prendre en compte la situation épidémiologique parfois dramatique dans les pays dont ils sont originaires.

Depuis 2003, le nombre de découvertes de séropositivité dans la population migrante a régulièrement baissé, surtout chez les personnes d’Afrique subsaharienne, d’Afrique du Nord et du continent américain. Ainsi, la part des personnes originaires d’Afrique subsaharienne dans les nouvelles séropositivités est passée de 40% en 2003 à 29% en 2007 au niveau national.

Cette baisse peut être liée à différents facteurs :
- le fait que les actions d’incitation au dépistage ont permis beaucoup de diagnostics au début des années 2000, que cette population étrangère n’augmente pas beaucoup et donc on comptabilise moins de nouveaux dépistages,
- l’application des nouvelles règles sur l’immigration envers ces populations d’origine d’Afrique subsaharienne peut ne plus les inciter à avoir recours au dépistage de l’infection à VIH.
- l’évolution globale des conditions de vie tend à précariser ces publics, et toutes les études sociologiques montrent un déficit de prise en charge de la santé tant au niveau des soins, que du dépistage et de la prévention dans les groupes de population les plus précaires.

Une meilleure analyse de ces facteurs permettrait probablement de mieux interpréter la tendance actuelle.

DES DIFFICULTES D’ACCES AUX SOINS

Les personnes d’origine étrangère sont confrontées à des situations qui modifient leur perception des risques de santé et diminuent leur réceptivité aux actions et messages de prévention. Le déracinement est toujours un événement qui bouleverse la vie personnelle et familiale, et induit une rupture avec la culture, le mode de vie sociale. Cette situation favorise la méconnaissance de la maladie, des traitements et des réseaux de soins. Nombreux sont les migrants, notamment chez les hommes, qui considèrent leur état de santé comme secondaire par rapport à la priorité d’apporter un soutien économique à leur famille restée à l’étranger.

Mais pour les structures associatives qui s’occupent des migrants, c’est la culture du système de santé français qu’il faut interroger et non la culture des migrants. Le parcours d’une personne étrangère qui souhaite accéder aux soins et à une prise en charge médicale efficace est un véritable parcours du combattant.

Les droits des étrangers dans la législation française

Les étrangers résidant en France relèvent de deux types de législations : le droit à la protection au titre de l’asile et le droit général de l’immigration qui régit l’entrée, le séjour et le travail des étrangers vivant en France. Rappelons que contrairement à la législation en vigueur dans d’autres pays, rien ne s’oppose en France à l’entrée sur le territoire d’une personne étrangère séropositive.

En France, depuis 1998, un étranger en situation irrégulière qui découvre sa séropositivité peut rester sur le territoire et bénéficier de soins s’il ne peut pas être pris en charge dans son pays d’origine. Ce droit au séjour pour raison médicale a été formalisé par la loi du 11 mai 1998, appelée aussi loi « Chevènement », qui stipule que « sauf si sa présence constitue une menace pour l’ordre public, la carte de séjour temporaire portant la mention « vie privée et familiale » est délivrée de plein droit (…) à l’étranger résidant habituellement en France dont l’état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d’une exceptionnelle gravité, sous réserve qu’il ne puisse bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont il est originaire ».

Mais depuis quelques années, l’accès au droit de séjour pour raison médicale comprend des critères d’application de plus en plus restreints (présence sur le sol français depuis plus d’un an) et des disparités de traitement selon les préfectures. Les démarches administratives des bénéficiaires sont de plus en plus lourdes d’autant que chaque année, pour les plus chanceux et tous les trois mois pour ceux qui n’ont obtenu qu’une autorisation provisoire de séjour, il faut tout recommencer.

On note par exemple, des interprétations aléatoires sur l’accès aux traitements dans les pays d’origine qui peuvent varier selon les préfectures. En effet, les programmes d’accès aux antirétroviraux du Fonds global des Nations unies, soumis à des interprétations biaisées peuvent également servir de prétexte au rapatriement d’émigrés bénéficiant jusqu’ici d’un titre de séjour ouvrant un accès aux soins en France. Car souvent est pris en compte l’existence de ces traitements et non leur accessibilité. L’exemple des Haïtiens vivant dans les Départements français d’Amérique illustre bien cette dérive. Haïti en est aux balbutiements d’une politique de distribution des médicaments, pourtant, des patients haïtiens se sont vus expulsés au prétexte qu’il existe des traitements dans leur pays d’origine.

L’expulsion du territoire français d’une personne atteinte du VIH, qui ne pourrait pas bénéficier des traitements dans son pays d’origine, ne peut être prononcée uniquement que si « elle constitue une nécessité impérieuse pour la sûreté de l’Etat ou la sécurité publique ».

La difficulté accrue d’obtenir un titre de séjour en France renvoie les personnes vers la clandestinité et dès lors, elles craignent d’aller vers les institutions publiques, vers les lieux de soins. La politique d’immigration, avec ses quotas de reconduites à la frontière, instaure une pression à tous les intervenants du circuit, depuis les préfets jusqu’aux guichets, mais aussi aux professionnels médicaux et sociaux. Les conditions concrètes d’existence des migrants et d’accès au dépistage ou aux traitements sont étroitement liées aux politiques en matière d’immigration et aux représentations que les étrangers en ont. Plus elles sont contraignantes et plus les pratiques de recours aux soins sont difficiles et imprévisibles par simple conséquence logique des menaces perçues. D’après les associations, les conséquences sont directes, non seulement sur l’accès aux soins, mais plus largement sur la qualité de vie, puisque cette instabilité précarise l’accès au travail, au logement, fragilise la situation sociale des personnes.

Les systèmes de protection maladie

Selon les textes de loi et de déontologie, toute personne démunie, française ou étrangère a droit à une protection maladie de base (couverture maladie universelle ou CMU de base) et complémentaire (complémentaire CMU) de service public.

L’aide médicale d’état (AME) constitue la protection maladie des étrangers sans titre de séjour. Elle est la forme résiduelle du dispositif de l’aide sociale en matière de protection maladie. Mais depuis décembre 2003, la suppression législative de la procédure d’admission immédiate à l’aide médicale d’état (AME) et la création d’un délai de résidence de trois mois ont créé une situation nouvelle où des personnes démunies et résidant en France peuvent se trouver juridiquement exclues des soins médicaux nécessaires.

Dans tous les services de droit commun (cabinets médicaux, centres de santé, hôpitaux publics), l’accès aux soins curatifs est payant. C’est pourquoi, les personnes en situation de grande précarité financière ne se rendront dans une structure de soins que dans les situations qu’elles jugent urgentes. Les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) dans les hôpitaux publics sont le seul dispositif de santé permettant l’accès aux soins gratuits pour les personnes démunies. Ces dispositifs de soins permettent théoriquement de pallier les périodes d’exclusion de droits. Mais, la continuité des soins n’est possible qu’en cas de protection maladie intégrale avec dispense d’avance des frais. Sans protection complémentaire, l’interruption des soins est la règle, immédiate ou consécutive à la réception à domicile de la facture relative aux premiers soins délivrés.

En matière de sécurité sociale, la complexité des droits et des procédures est ressentie par l’ensemble des usagers comme des professionnels. Les démarches non moins compliquées pour obtenir des papiers et une régularisation, et celles liées à l’hébergement deviennent donc naturellement prioritaires par rapport aux besoins médicaux.

Dans son dernier rapport de 2008, l’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE) dresse un bilan désastreux de la situation entre 2003 et 2008 et va jusqu’à parler de maltraitance institutionnelle. Il pointe des manques indéniables de moyens dans l’administration, des pratiques qui s’enkystent dans le quotidien des grandes préfectures, de nombreux dysfonctionnements comme des illégalités administratives conduisant à l’expulsion des étrangers malades. Le poids des démarches administratives et le risque constant de perdre son droit au séjour génèrent des conditions de vie précaires porteuses d’insécurité matérielle, psychologique et sociale peu propices aux démarches de soins et d’observance. Il rappelle que l’attribution des titres de séjour pour raison médicale ne doit pas reposer sur la seule mobilisation associative car elle est inscrite dans le droit français.

Depuis, le tournant idéologique qui s’est opéré en France en matière d’immigration, le Conseil National du Sida n’a cessé d’alerter les pouvoirs publics sur les dangers que font peser les nouvelles restrictions et contraintes en matière de droit des étrangers sur la lutte contre l’épidémie. En effet, il existe une interaction importante entre les politiques du droit régissant l’immigration et la lutte contre le VIH/sida ou de manière générale la santé publique. Car toute mesure qui affecte les conditions de stabilité des étrangers risque d’avoir un impact négatif en terme de santé publique. Plus les lois sont contraignantes et plus les pratiques de recours aux soins sont difficiles et imprévisibles, par simple conséquence logique des menaces perçues. Il rappelle régulièrement que l’accès aux soins pour tous les patients quel que soit leur statut juridique ainsi qu’au droit au séjour pour soins sont des dispositions essentielles pour lutter efficacement contre l’épidémie d’infection à VIH/sida.

LES FACTEURS DE VULNÉRABILITÉ

En avril 1999, l’Institut national de Veille Sanitaire publie pour la première fois un rapport sur la « Situation du sida dans la population étrangère domiciliée en France », qui marque une rupture avec les années précédentes. Il permet la diffusion d’informations jusqu’alors cachées, leur faisant perdre leur caractère polémique. Il place le lien entre immigration et sida sur un autre plan : le problème n’est plus d’évaluer le risque de contagion des français par des immigrés fortement infectés, mais au contraire le lourd tribut payé par ces derniers à la maladie, en essayant d’en identifier les causes. Le lien entre sida et immigration est depuis abordé sous l’angle des vulnérabilités spécifiques.

La précarité et l’isolement

Le lien entre précarité et sida est souvent double. D’une part, la précarité fait le lit de l’épidémie en rendant les personnes plus vulnérables au VIH, d’autre part le VIH rend plus précaire. Les conditions de vie précaire constituent des éléments préjudiciables à la santé des personnes qu’elles affectent, à la mise en œuvre de comportements préventifs et à l’accès aux soins des patients concernés. De manière générale, les étrangers sont particulièrement exposés à la précarité, non seulement économique (chômage, pauvreté, logement insalubre) mais également juridique (absence ou caractère provisoire du titre de séjour).

De façon générale, pour les migrants et encore plus pour ceux vivant avec le VIH, l’isolement est également un facteur qui contribue à leur vulnérabilité. Cela concerne principalement les hommes qui pour la plupart sont venus en France pour travailler en laissant leur famille au pays et qui sont alors confrontés à un réel isolement affectif et géographique. Le bénéfice du regroupement familial est important car la présence et l’accompagnement d’un proche jouent un rôle primordial dans l’adhésion au traitement. La solidarité familiale contribue à améliorer la vie quotidienne et la prise en charge de la santé. Mais, actuellement, les conditions d’accès au regroupement familial se durcissent.

L’enquête VESPA offre une vision précise des conditions de vie des personnes séropositives et de la situation personnelle et sociale de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH/sida. Elle permet d’identifier les déterminants individuels, sociaux et médicaux, et de mettre à jour l’intrication des différentes dimensions de l’existence quotidienne : traitement, travail, ressources, vie sociale, sexualité, vie familiale. En 2004, elle a démontré qu’une qualité de vie dégradée entraîne une plus forte propension à la prise de risque. Elle a également mis en évidence le fait que la précarité touche plus fortement les personnes migrantes. Les immigrés atteints par le VIH sont plus souvent logés dans des conditions précaires : 15% des hommes et 23% des femmes d’origine étrangère vivent chez des amis, dans un foyer ou sont sans domicile fixe. Les femmes immigrées infectées par le VIH sont plus nombreuses à vivre seules avec des enfants (75%) que les femmes françaises (22%). De plus, l’annonce de la séropositivité entraîne pour la personne atteinte le risque d’être exclue du cercle familial, professionnel et social.

Des facteurs culturels

La langue est la première barrière culturelle pour une personne migrante. L’impossibilité pour elle de se faire comprendre est un obstacle majeur à un accès correct à l’information mais aussi au système de santé. Parfois, il est possible d’avoir recours à l’interprétariat mais ce service est encore relativement rare. Certes, il existe des brochures et des documents dans des langues étrangères ou en version bilingue, mais toutes les langues ne sont pas prises en compte et certaines personnes n’ont accès à l’écrit ni dans leur langue d’origine, ni dans la langue du pays d’accueil.

Face au sida, les religions monothéistes tiennent des discours multiples et variés, allant du plus intransigeant au plus ouvert. Mais de manière générale, dans les communautés où la religion a une place importante, la maladie met en jeu une symbolique morale. Les religions mettent en avant les concepts d’abstinence et de fidélité au sein du couple comme modèles de prévention du risque à l’infection VIH. Dans beaucoup d’esprits, la maladie peut donc être évitée par le respect des principes religieux. La tolérance vis-à-vis des différences et de certains comportements sexuels comme l’homosexualité restent peu acceptés dans beaucoup de communautés et souvent interdits par la religion. Pour les acteurs de prévention, il peut donc être difficile de sensibiliser des personnes souvent liées à une communauté religieuse et qui accordent parfois plus de crédit aux messages des leaders religieux qu’à ceux de la prévention.

Dans de nombreux pays, notamment en Afrique, le rapport à la maladie n’est pas le même que dans les pays occidentaux. Elle a une dimension bien plus sociale qui peut mettre en jeu l’appartenance au groupe. L’annonce de la maladie peut entraîner une stigmatisation voire une mise à l’écart du groupe et même de la cellule familiale. Chez les migrants, l’annonce d’une séropositivité remet en cause leur projet de vie mais aussi leur place dans leur communauté. Ceci explique que certaines personnes préfèrent ignorer leur statut sérologique.

DES COMMUNAUTÉS HÉTÉROGÈNES

Migrants, étrangers, exilés, immigrés, demandeurs d’asile, réfugiés, sans papiers, clandestins… L’usage parfois indifférencié de ces termes témoigne d’une certaine confusion dans notre société sur le statut de ces personnes, qui tient à l’évolution de l’immigration et de l’asile au cours des trente dernières années.

La catégorie « étrangers » concerne les personnes « ne disposant pas de la nationalité française ». D’après la définition de l’INSEE la catégorie « immigrés » regroupe « l’ensemble des personnes nées étrangères à l’étranger et résidant en France, quelle que soit leur nationalité actuelle ». C’est à dire les étrangers nés hors de France et les Français par acquisition nés hors de France. En France, l’INSEE estime à 3,5 millions le nombre d’étrangers et à 5 millions le nombre d’immigrés soit respectivement 5,7% et 8,2% de la population française. D’une manière générale, le terme « migrants » renvoie au déplacement d’une population d’un pays à un autre sans préjugé des raisons profondes ni du type de la migration. Depuis 1975, la part des migrants dans la population générale en France est restée stable mais les formes de l’immigration se sont profondément transformées. Les entrées pour motif familial ont augmenté, la population immigrée s’est féminisée et les migrants proviennent de pays de plus en plus lointains.

La difficile définition des communautés

En France, les données épidémiologiques donnent des indications en fonction de la nationalité ou du pays de naissance. Or, définir une population en fonction d’une nationalité peut dans certains cas ne pas rendre compte de la diversité de ses habitants. Dans nombreux pays d’Afrique par exemple, une même nationalité peut regrouper des personnes issues de peuples très différents ne partageant pas la même culture, la même langue, les mêmes croyances religieuses, les mêmes modes de vie… D’autre part, le risque de définir des populations en fonction d’une nationalité est de faire abstraction de facteurs et de comportements individuels au moins aussi importants.

Le modèle d’intégration à la française interdit de collecter des données sur une base ethnique ou religieuse, en matière de santé comme dans tout autre domaine. La notion anglo-saxonne de communauté ou de minorités n’a d’ailleurs pas de statut juridique en France. Cela pose quelques problèmes pour comprendre la situation épidémiologique de tel ou tel groupe de personnes dont on sait qu’elles partagent des références socioculturelles communes. Il est par exemple difficile de dire précisément quel est le tribut payé par les Maghrébins vivant en France dans la mesure où ils peuvent être de nationalité française comme étrangère. C’est également le cas pour la communauté particulièrement hétérogène des gens du voyage.

Les femmes migrantes

Dans les années 80-90, l’épidémie était essentiellement masculine. Aujourd’hui, les femmes payent un lourd tribut à l’infection à VIH/sida ; notamment, parmi elles, les migrantes d’Afrique subsaharienne en France métropolitaine et les Haïtiennes dans les départements français d’Amériques (DFA). La part de plus en plus importante des femmes parmi les nouvelles contaminations et les cas de sida déclarés n’a cessé d’augmenter, à tel point que certains parlent depuis quelques années d’un phénomène de féminisation de l’épidémie. Parmi les étrangers vivant en France, les femmes représentent plus de la moitié des nouvelles contaminations. Parmi les femmes étrangères, la situation épidémiologiques des femmes d’origine d’Afrique subsaharienne est particulièrement préoccupante dans la mesure ou elles représentent plus des 2/3 des nouvelles découvertes de séropositivités chez les femmes et que leur taux d’incidence est deux fois supérieur à celui déjà particulièrement élevé des hommes de leur communauté.

Aujourd’hui, l’enjeu des spécificités des genres est abordé dans la problématique des migrations et il est reconnu qu’un des facteurs de risque de contamination par le VIH est d’être une femme. Cette féminisation de l’épidémie, particulièrement marquée dans la population originaire d’Afrique subsaharienne s’explique par plusieurs facteurs. Physiquement plus exposées, les femmes sont souvent économiquement et socialement dans l’impossibilité d’exiger la protection de leurs rapports sexuels. Par peur de la séparation, de l’insécurité financière ou de la solitude, certaines femmes pour garder leur partenaire sont prêtes à accepter des relations à risques non protégées. Les recherches consacrées aux femmes migrantes dévoilent une situation de plus grande précarité économique, sociale voire affective qui les expose plus fortement à la transmission du VIH d’autant qu’elles évoluent dans des réseaux de socialisation où la prévalence de l’infection est particulièrement élevée. La domination masculine très marquée et les relations inégalitaires dans lesquelles certaines femmes sont engagées pèsent lourdement sur leur aptitude à adopter des comportements préventifs. En France, pour les femmes migrantes, certains facteurs de vulnérabilité auxquels elles pouvaient être confrontées dans leur pays d’origine persistent après leur migration qu’il s’agisse de la fréquence du multipartenariat masculin, de la dépendance économique, ou certaines pratiques comme l’excision, l’assèchement vaginal, …

Les prostitué(e)s migrant(e)s

Aujourd’hui, les personnes prostituées de nationalité étrangère sont aussi nombreuses que celles de nationalité française. Cette évolution s’explique notamment par l’arrivée massive, depuis l’ouverture des pays de l’Est, de prostituées originaires des pays d’Europe centrale. D’après l’OCRTEH, cette filière représente désormais la moitié des prostituées étrangères en France mais il existe également d’autres filières importantes comme celles en provenance d’Afrique, d’Amérique latine ou d’Asie du sud-est.

Les personnes immigrées prostituées sont particulièrement exposées au risque de l’infection à VIH/sida. Pour elles, les facteurs de vulnérabilités sont multiples. Aux facteurs liés à leur statut d’étrangères s’ajoutent ceux liés à l’exercice de la prostitution. D’autre part, lorsqu’elles ont été achetées par des trafiquants, leur santé n’est absolument pas une priorité. Les proxénètes savent qu’en les faisant travailler quelques jours, ils seront remboursés. Pour eux, l’important n’est pas leur bonne santé mais leur rentabilité.

La loi de sécurité intérieure du 18 mars 2003 a réintroduit la notion de racolage passif qui peut être punit de deux mois de prison et 3 750 euros d’amende. Depuis cette loi, les personnes prostituées étrangères sont donc condamnées à la plus grande discrétion pour éviter les services de police. Elles sont d’ailleurs les premières victimes de la loi de sécurité intérieure. En effet, celle-ci prévoit également la possibilité de retirer la carte de séjour temporaire mais aussi de procéder à l’éloignement des personnes prostituées en situation régulière ou non, au motif qu’elles menacent l’ordre public ou qu’elles sont passibles de poursuites pénales. Par peur que la possession de préservatifs soit perçue comme une preuve de racolage passif en cas d’arrestation, certaines font le choix de ne pas en avoir sur elles.

Les gens du voyage

En France, les « gens du voyage » seraient environ 400 000. L’appellation « Gens du voyage » ou « tsiganes » qui englobe notamment les Manouches, les Gitans et les Rroms de France et des pays de l’Est dissimule des peuples avec des caractéristiques très marquées et différentes, mais qui ont un certain nombre de valeurs culturelles communes. Le rapport à la maladie constitue l’une d’elles. Les tsiganes considèrent leur corps comme un instrument destiné à assurer la survie du groupe et dont la force est valorisée. La maladie, même bénigne, terrifie parce qu’elle est vécue comme une menace pour le fonctionnement du groupe. Plus sociale qu’individuelle, la maladie n’est dès lors prise en compte que lorsqu’il n’est plus possible de taire ses manifestations, lorsqu’elle devient visible ou cause un excès de gêne ou de douleur. A l’inverse, des pathologies sans signes avant-coureurs évidents, comme l’infection à VIH dans sa phase asymptomatique, peuvent être niées. Cette négation est d’autant plus forte dans le cas du sida que celui-ci est perçu comme synonyme de mort.

En raison de leur mobilité et l’absence fréquente de domiciliation fixe, les « gens du voyage » ont des difficultés en matière d’accès aux droits et aux soins. A ce premier obstacle s’ajoutent des facteurs de précarité et de fragilité : des conditions de vie difficiles, des difficultés d’accès à la prévention, un chômage très élevé, un taux d’illettrisme important, une relégation sociale et spatiale. Ces conditions entraînent un état de santé plus mauvais que celui de la population générale et une espérance de vie inférieure de 15 ans à la moyenne nationale.

Si la prévalence de l’épidémie reste méconnue faute de chiffre, leur attitude vis à vis de l’infection VIH/sida, notamment chez les personnes séropositives, s’avère préoccupante. La notion de prévention n’a rien d’évident pour ces populations dans la mesure où elle implique une anticipation.

Parmi les gens du voyage, depuis quelques années, les Roms des pays de l’Est constituent la population la plus vulnérable. Ils quittent leur pays d’origine pour fuir la discrimination raciale et la misère. Vivant pour beaucoup dans des squats, la multiplication des expulsions (provoquant la rupture de la continuité des soins) les fragilise et rend leur vie encore plus précaire.

AGIR AUPRES DES MIGRANTS

Les stratégies d’interventions auprès des publics migrants

Adapter l’information tant sur la forme que sur le fond
La prévention doit tenir compte des représentations et croyances de l’individu à qui elle est destinée sans tomber dans le piège du culturalisme. Le risque majeur pour un intervenant en prévention est d’être mal compris et donc inefficace. Il est nécessaire de prendre conscience de ses propres références culturelles et de tenir compte des éventuelles différences avec celles du migrant. Quelque soit la culture d’origine, l’intervenant doit être formé, informé, prendre du temps pour comprendre la personne. Les associations de prévention doivent prendre en compte les spécificités culturelles et linguistiques de chaque communauté pour mieux cibler leur discours, avec un leitmotiv : ne pas choquer. Pour se faire, certaines associations vont essayer d’aborder le sujet de manière détournée voire ludique. Elles vont préférer parler de VIH plutôt que de sida, aborder la santé de façon générale, l’accès aux soins pour terminer par les IST, utiliser le dessin, les romans-photos… Autant d’astuces qui permettent de contourner les tabous dans le respect des différences.

Avant la prise en compte des migrants comme public cible dans la lutte contre l’épidémie, les actions d’information et de prévention étaient avant tout pensées pour les francophones. Or ces messages ne peuvent pas toujours s’appliquer tels quels. Il est par ailleurs impossible de traduire littéralement les termes de prévention utilisés dans des plaquettes ou des brochures. La prévention du VIH auprès et avec les migrants requiert de développer des messages ciblés pour chacune des communautés visées, dans le but de trouver les mots justes pour aborder des sujets aussi délicats que ceux liés à la sexualité, à la représentation de la maladie et de la mort, toujours présents à l’esprit lorsque l’on parle de sida.

Associer les migrants
D’une manière générale, il apparaît essentiel d’impliquer des personnes issues des communautés migrantes dans le processus d’élaboration d’une action en direction des migrants sur le sida. Le fait, par exemple, qu’un film de prévention en direction d’une communauté soit à minima écrit, réalisé et joué par des personnes issues de cette même communauté est une condition sine qua non de la justesse du ton des messages délivrés. Cette démarche prévient les erreurs générées par une approche nourrie par de fausses représentations ou d’images fantasmées. Il faut au maximum passer d’une prévention « pour » à une prévention « avec ».

Prendre appui sur des groupes relais
Fort de ce constat, un certain nombre d’acteurs de la lutte contre le sida ont commencé à établir des liens avec des associations culturelles de migrants. L’objectif est de former des groupes relais, c’est à dire des personnes qui peuvent transmettre, ensuite, le message dans leur propre communauté. Pour se faire, il est important d’identifier les bonnes personnes, de s’adresser aux personnes influentes (leaders d’opinion, imams, mères de famille, …).

Le piège du culturalisme
Pour Didier Fassin, adopter une vision uniforme de la culture (comme un tout) ou surinterpréter les facteurs culturels est contre-productif en matière d’efficacité des programmes et des soins. Il faut en revanche en passer par une véritable reconnaissance des réalités que vivent les personnes immigrées et leurs enfants. En effet, une femme africaine réagit à une situation d’une façon qui n’est pas très éloignée de ce que ferait une femme française dans les mêmes circonstances, les mêmes conditions sociales, économiques, juridiques et politiques. Etre sans papier, sans ressources, sans logement s’avère souvent des explications plus plausibles que d’être Peul ou Lari, musulman ou animiste. Les conduites des immigrés notamment africains, en terme de prise de risque, de comportements préventifs, d’itinéraires thérapeutiques et plus généralement de rapport à la maladie doivent être interprétées en fonction de leur expérience concrète et quotidienne du monde. La prévention doit prendre en compte les contextes de vie diversifiés sans remettre en cause ce que la maladie, la souffrance et la mort ont d’universelles.

Le programme national de lutte contre le VIH/sida

Depuis 2001, les migrants sont reconnus comme public prioritaire dans les programmes nationaux de lutte contre le VIH/sida. Le « Programme de lutte contre le VIH/sida en direction des étrangers/migrants vivant en France 2004/2006 » mis en place par la Direction Générale de la Santé et la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, et reconduit pour la période 2007/2008, a constitué le cadre de référence des politiques nationales et régionales de santé publique en matière de lutte contre le sida à destination des populations étrangères. Il a été élaboré afin d’orienter et de soutenir au maximum les initiatives et les actions envers ces publics.

Sa stratégie est fondé sur les pré-requis suivants :
- prendre en compte la diversité de la population étrangère (conditions d’émigration, ancienneté de l’immigration, statut éducatif et social,…)
- agir en direction des migrants en tant que composante de la société française (actions dans tous les lieux de « droit communs ») et en tant que groupes spécifiques (actions dans les lieux exclusivement fréquentés par une population étrangère).

L’enjeu principal de ce plan est de réduire l’écart persistant entre les personnes étrangères vivant en France et les personnes de nationalité française en matière d’accès au dépistage et aux soins précoces, aux droits connexes sociaux et administratifs, et à l’information. Il vise 4 objectifs prioritaires : réduire le retard au dépistage, réduire la transmission du VIH, assurer l’adhésion aux traitements et améliorer la qualité du suivi des actions.

En matière de communication, les campagnes sur le VIH doivent s’adresser aux différentes composantes de la population française, notamment aux migrants. Le programme a défini des axes à suivre :
- s’adresser à eux à travers des campagnes de communication générale sur le VIH afin d’améliorer la visibilité de ces populations
- utiliser des supports de communication spécifiques
- développer des stratégies de prévention adaptées aux différents types de situations

Cette communication a été principalement mise en place par l’INPES lors de campagnes nationales et par la réalisation de nombreux supports, mais aussi par de nombreuses associations. Il existe actuellement une multitude et une grande diversité de support de prévention et d’outils de communication (affiches, brochures, vidéos, outils pédagogiques, etc., dans de nombreuses langues).

Des réponses spécifiques

Depuis le milieu des années 90, face à l’extension de l’épidémie de sida au sein des communautés de migrants en France, le regard sur la prévention et la prise en charge de ce public a évolué dans l’ensemble de la société française. En parallèle d’une lecture plutôt universaliste de la prévention, de l’incitation au dépistage et à la prise en charge et de l’accompagnement des populations migrantes, un regard plus communautaire s’est imposé pour répondre à des besoins non couverts mais aussi pour élargir les choix d’approches méthodologiques s’adressant aux migrants. Certains migrants se tourneront vers des associations de type communautaire, d’autres préfèreront au contraire un soutien extérieur à leur communauté.

Cette nouvelle conception de la prévention et de la prise en charge, reprise et encouragée par le programme national de lutte contre le sida, a entraîné la naissance de nombreux projets portés par des associations extrêmement diverses. Sur le plan méthodologique, toutes ces structures ont en revanche pour point commun d’aller au-devant des personnes étrangères ou issues de l’immigration, pour les écouter, les informer, dans une démarche d’incitation à la prévention, au dépistage ou de soins.

Des associations d’essence communautaire qui ont été créées principalement autour du VIH/sida par des personnes affectées de près ou de loin par la maladie.
- des associations fondées par des personnes qui ont ressenti le besoin de se retrouver et d’agir ensemble auprès de personnes infectées ou affectées par le VIH/sida dans l’objectif de rompre leur isolement et de leur apporter un soutien. C’est le cas d’Ikambere ou encore de l’Association interculturelle pour la santé en France et en Afrique subsaharienne (AISFAS).
- des associations qui se sont construites sur l’idée qu’il était temps pour les intellectuels et les professionnels de santé africains de prendre leur responsabilité face aux problèmes de la diaspora africaine notamment sur la question du VIH/sida. C’est le cas de Médecins d’Afrique ou encore d’Afrique Avenir qui est partie du constat qu’il n’est pas toujours facile d’aborder cette question auprès des communautés d’Afrique subsaharienne vivant en France. Afrique Avenir a choisi de détourner des objets du quotidien (verres, calendriers, peignoirs de salon de coiffure…) pour en faire des supports d’information et de prévention.
- des associations de personnes concernées comme l’African Positive Association (APA), première association de personnes d’origine africaine vivant avec le VIH qui s’est fixée comme mission de mener des actions de prévention et de proximité auprès de la communauté africaine en France en se rendant sur les lieux de vie (foyers de travailleurs immigrés, marchés, bars, restaurants, sortie des lieux de culte.) mais aussi de faire de la médiation en santé publique, de soutenir et accompagner les malades, d’aider à l’acceptation de la maladie tant pour les malades que pour la famille.

Des associations socioculturelles de migrants qui ont choisi d’intégrer l’information et la prévention du VIH/sida à leur problématique de départ.
On y trouve, entre autres, la Fédération des Tunisiens pour une Citoyenneté des deux Rives (FTCR), l’Unité de réflexion et d’action des communautés africaines (URACA), les Associations des Tunisiens de France (ATF) ou encore Migrations santé. Ces associations organisent des actions de prévention sur les lieux où elles peuvent touchées les populations migrantes (soirée festives, foyers de travailleurs immigrés…)

Des associations de santé dont l’action s’inclut dans une prise en compte globale du fait migratoire.
Leur objectif principal est d’assurer une prise en charge médicale, sociale et psychologique. Parmi elles on trouve par exemple Médecins du Monde dont l’originalité est l’existence d’équipes mobiles composées de professionnels de la santé et d’éducateurs qui organisent des maraudes pour toucher les personnes les plus à l’écart, notamment auprès des SDF, des prostituées, des gens du voyage et des Roms. Le Comité médical pour les exilés (COMEDE) assure également une prise en charge mais destiné aux personnes exilées. Il publie un guide pratique destiné aux professionnels sur la prise en charge médico-psycho-sociale des migrants et coédite avec l’INPES un livret de santé bilingue en 24 langues.

Des associations généralistes de lutte contre le sida qui ont intégré un pôle, une mission ou une référence « migrants » dans leurs objectifs et leurs actions et qui réalisent des actions spécifiques envers ce public.
Parmi elles, on trouve ARCAT qui propose un accompagnement et développe des actions en direction de différents groupes-relais, parmi les populations migrantes du monde hispanophone et d’Asie ou encore organise une « école de la santé » dont l’objectif est de permettre aux personnes migrantes séropositives d’acquérir des connaissances de base sur le fonctionnement de leurs corps, du VIH et des traitements ainsi que sur leurs droits en tant que malades. On trouve également l’Association lyonnaise de lutte contre le sida (ALS) qui a par exemple mis en place un travail de prévention dans les foyers Sonacotra, AIDES qui a développé un important programme auprès d’association de migrants et des migrants (accueil, prévention et soutien auprès des associations de migrants), Sida Info Service qui avait une ligne d’écoute téléphonique en langues étrangères ou encore le CRIPS qui proposent entre autre des formations pour les acteurs de prévention travaillant en direction des migrants…

Enfin les radios communautaires ouvrent régulièrement leurs programmations à la question du VIH/sida, des IST, de la sexualité, la prévention. Ce support aborde en général ces thématiques de façon détournée en utilisant un ton humoristique, des sketchs, des histoires. La façon dont les migrants sont confrontés à ces questions en France et dans leur pays d’origine fait aussi l’objet de reportage dans la mesure où c’est un angle auquel ils portent très souvent un intérêt, d’autant plus important qu’un grand nombre d’entre eux y est toujours familialement et personnellement attaché. On peut citer à titre d’exemple, Africa n°1 pour les populations originaires d’Afrique subsaharienne, Média Tropical, Espace FM ou Radio Caraïbes international pour les Caribéens, Beur FM ou Radio Orient pour les Maghrébins.

CONCLUSION

Depuis 2001 et la reconnaissance de la population migrante comme étant un public prioritaire dans la lutte contre l’épidémie de VIH/sida, les choses ont fortement évolué. Les politiques de santé et les acteurs de prévention ont engagé un travail de fond pour mieux sensibiliser, informer et prendre en charge les personnes migrantes. D’un point vue épidémiologique, les premiers signes d’une amélioration se font sentir même s’ils demandent encore à être mieux interprétés.

Le plan national a été repris au niveau régional, ce qui a permis la mise en place de nombreuses initiatives locales. En PACA et particulièrement dans le département des Bouches du Rhône, cela s’est traduit par la mise en place d’un comité de pilotage « migrants et VIH » copiloté par la ville de Marseille et la DDASS13 et regroupant des institutions locales et de nombreuses associations. Des colloques et des formations sur la thématique migrants et VIH portés par des associations locales comme le CRIPS, l’IMEA ou encore AIDES ont permis d’encourager la réflexion, de faciliter les échanges, de partager les expériences mais aussi de sensibiliser les différents acteurs aux problèmes soulevés par cette thématique ou encore de former des médiateurs de santé.

D’autre part, de la même manière qu’au niveau national, ce plan a encouragé la mise en place d’actions par les structures de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Parmi elles on trouve :
- Des actions menées par des associations d’essence communautaire comme Action de solidarité franco-comorienne en France (ASFCF) ou encore Afrisanté qui ont intégré la question du VIH/sida à leurs activités initiales.
- Des actions de prévention de proximité organisées par des associations qui se sont penchées sur la question des migrants et du VIH comme ALCSPRS (à Nice) ou Médecins du monde qui vont à la rencontre des prostituées migrantes, AIDES qui a élaboré un partenariat avec les boutiques du quartier de Noailles à Marseille ou encore ACCES qui se rend dans les foyers Alotra et Sonacotra.
- Bien d’autres associations ont intégrés ces problématiques ou mènent des actions spécifiques comme Sol en SI, le TIPI,…
- On trouve également des actions collectives mises en place en partenariat avec des institutions locales comme le conseil général 13, la CPAM 13, l’OFII et des associations marseillaises (Stand à la CPAM de Kléber ou action collective auprès des primo-arrivant au sein de l’OFII).

En 2007, le programme national de lutte contre le VIH/sida en direction des étrangers/migrants vivant en France mis en œuvre depuis 2004 a fait l’objet d’une évaluation. De l’avis du plus grand nombre et au regard de l’ensemble des réalisations mises en œuvre au niveau national et régional, le programme national de lutte contre le VIH/sida et les IST a permis de donner une lisibilité à la problématique sans augmenter la stigmatisation. L’amélioration de l’accès au dépistage et une tendance à la baisse en terme de découverte de nouvelles séropositivité chez les migrants constaté dans plusieurs études et enquêtes ainsi que par les données épidémiologiques constituent une avancée importante. Les actions de sensibilisation et d’information, tant institutionnelles, de diffusion que de terrain ont très certainement contribué à cette amélioration. Néanmoins, dans son rapport d’évaluation du programme, la Direction générale de la santé estime qu’il est encore trop tôt pour mesurer les effets du programme qui nécessitent un recul d’au moins 5 ans.

Fin 2008, le programme national de lutte contre le VIH/sida et les IST est arrivé à son terme et les modalités d’inclusion de la problématique VIH/migrants doivent à nouveau être repensées. La question se pose alors de traiter en soi la problématique VIH/migrants, de l’inclure dans le programme global de lutte contre le VIH/sida ou de l’intégrer à un programme global santé des migrants. L’approche populationnelle dans un programme de santé est une perspective souvent envisagée, néanmoins, les acteurs soulignent la nécessité de poursuivre les approches spécifiques VIH/migrants jusqu’à une véritable stabilisation des besoins et une maturité de la problématique. A ce stade, les évolutions possibles nécessitent d’être débattues par un cercle d’acteurs clefs large et de confronter les logiques théoriques aux conséquences pratiques et organisationnelles.


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