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Réduction des risques : bilan et perspectives

Dossier de synthèse documentaire et bibliographique, décembre 2007


Sommaire

Introduction

EVOLUTION DES POLITIQUES DES DROGUES EN EUROPE, EN FRANCE ET À MARSEILLE
- En Europe
- En France
- A Marseille

QUEL BILAN POUR LA REDUCTION DES RISQUES EN FRANCE ?
- Les traitements de substitution
- Les programmes d’échange de seringues (PES)
- Les boutiques
- Les milieux spécifiques
- La nécessaire médiation sociale

BILAN DE L’ÉVOLUTION DES CONSOMMATIONS ET DES PRATIQUES
- Les produits
- Les pratiques
- Les limites des traitements de substitution : les mésusages

EPIDÉMIOLOGIE VIH ET VHC

QUESTIONNEMENTS ET PERSPECTIVES
- Les nouveaux usages et usagers
- Les nouveaux outils de la réduction des risques
- Les CAARUD

CONCLUSION

BIBILOGRAPHIE


De la fin des années 1960 au milieu des années 1970, l’Europe se dote d’un nouvel arsenal législatif pour lutter contre le fléau de la drogue. Les nouvelles législations ne font alors aucune distinction entre les différents produits et pénalisent souvent le simple usage de drogues illicites.

En France, la politique de lutte contre les drogues s’articule autour de la loi du 31 décembre 1970, relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et à la répression du trafic et de l’usage illicite des "substances vénéneuses". Par ce texte, et pour la première fois en France, le simple usage de drogues devient un délit, quelles qu’en soient les modalités de consommation. Toutefois, il associe un volet thérapeutique, sous la forme d’injonction thérapeutique, au volet répressif. Ainsi, les toxicomanes qui acceptent de se définir comme malades et de s’inscrire dans une démarche de soin, ayant pour objectif final le sevrage, ne sont pas poursuivis.

L’apparition du sida et sa propagation fulgurante parmi la population des usagers de drogues au début des années 1980 introduit un changement de paradigme fondamental dans le domaine de la lutte contre la toxicomanie. Les usagers de drogues se contaminent en masse, et leur mode de prise en charge, fondé jusqu’alors sur le principe de l’abstinence, fait l’objet de contestation. Il faut repenser la lutte contre la toxicomanie en tenant compte du nouvel élément que constitue le sida. C’est dans ce contexte que va naître la réduction des risques infectieux liés à l’usage de drogues. L’objectif premier de la réduction des risques sera de limiter au maximum la transmission du VIH au sein de la population des usagers de drogues par injection : « le toxicomane qui se shoote doit être considéré d’abord comme un individu en danger de mort [vis à vis du VIH], les dangers qu’il court du fait de sa dépendance passant au second plan ». Son champ d’action va s’élargir par la suite, notamment en offrant aux usagers de drogues une prise en charge globale de leur santé et en prenant en compte les différents dommages liés aux drogues selon les produits, les personnes et leur environnement.

En France, la mise en place d’une politique de réduction des risques et son officialisation en tant que politique publique sera difficile, car en totale contradiction avec les principes fondamentaux de la lutte contre les drogues. La Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Toxicomanies (MILDT) tiendra le rôle de coordinateur et de médiateur entre les différents ministères impliqués.

Toutefois, c’est d’abord sous l’impulsion de quelques acteurs, médecins, militants associatifs de la lutte contre le sida ou de l’humanitaire, et surtout par les usagers de drogues eux-mêmes que la réduction des risques sera initialisée. « Les usagers d’héroïne ont d’abord renoncé à partager leurs seringues, s’ils n’avaient pas apporté la preuve qu’ils étaient capables de se protéger, il n’y aurait pas eu de changement de politique possible. C’est le plus souvent en chemin que les uns et les autres sont peu à peu entrés dans une démarche de réduction des risques, c’est dans l’action que les acteurs de prévention ont changé leurs relations avec les usagers de drogues, c’est en constatant les effets bénéfiques des traitements de substitution que les médecins les ont adoptés, alors qu’unanimement ils les refusaient il y a peu. […] le changement des façons de penser est passé par un changement des façons de faire ».

Evolution des politiques des drogues en Europe, en France et à Marseille

En Europe

Si les Pays-Bas modifient dès 1976 leur législation en opérant une distinction entre le cannabis et les drogues dites « dures », et se dotent très tôt des outils essentiels de la réduction des risques (programmes d’échanges de seringues, programmes de substitution à la méthadone, bus méthadone), ce n’est que sous la menace du sida, au début des années 1980, que des changements s’imposent dans les politiques de lutte contre les drogues dans le reste de l’Europe.

En effet, face à l’échec général des politiques prohibitionnistes, aussi bien dans l’arrêt de l’usage de drogues que dans la lutte contre le trafic, mais surtout face à la propagation de l’épidémie de VIH/sida parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse, les gouvernements doivent revoir le mode de prise en charge de cette population spécifique.

Dès 1985 les Pays-Bas adoptent les premières mesures de prévention du sida, en cohérence avec leur politique sociale d’intégration des usagers de drogues. Mais ce n’est toutefois qu’en 1987 en Grande Bretagne que la « reduction of drug related harm », c’est à dire la réduction des risques ou des dommages liés à l’usage de drogues, est conceptualisée. Elle s’inscrit alors dans une politique de santé publique fondée sur l’acceptation de l’usage de drogues : « Il vaut mieux ne pas consommer de drogues, mais si vous en consommez, il vaut mieux consommer les drogues les moins dangereuses et de la façon la moins dangereuse possible. Il vaut mieux ne pas s’injecter de drogues, si, toutefois, vous persistez à vous en injecter, il faut le faire avec une seringue stérile ». Autour de 1990 en Suisse et en Grande Bretagne la prévention et les soins sont « repensés pour aboutir à une politique cohérente reposant sur l’acceptation de l’usage de drogues ».Ailleurs en Europe, le changement se fait principalement dans le cadre des villes ou des régions. Ainsi, Francfort engage une modification de sa politique en 1989, et à Bruxelles, Barcelone, Rome ou encore Berlin, des mesures de réduction des risques sont prises en 1990.

Les politiques des drogues dans l’Union Européenne se mettent en quelque sorte en place sur le modèle suivant : « vivre avec les drogues en en minimisant les coûts sociaux et sanitaires » Définit au départ pour réagir aux ravages de l’infection à VIH chez les injecteurs d’héroïne, ce paradigme s’étend au cours des années 1990 à l’usage de drogues dites « récréatives » dont la consommation a beaucoup augmenté au sein de la jeunesse européenne. Le consensus s’est fait progressivement autour de l’idée de lutter non contre les drogues mais contre les dommages des drogues, par des mesures de prévention et de prise en charge.

Depuis le traité de Maastricht, la question des drogues fait partie du champ de compétences de l’Union Européenne, au titre de la Santé publique, de la politique étrangère, des affaires de sécurité et du pilier « Justice et Affaires intérieures ». Pour ce qui est du domaine de la Santé publique, le principe de subsidiarité prévaut, l’Union européenne ne pouvant intervenir qu’en plus de l’action nationale, les tentatives d’harmonisation n’ayant pas abouti. Les accords ne peuvent donc se faire que sur des questions plus pratiques telles que l’observation grâce à l’Observatoire européen des drogues et des toxicomanies (OEDT) ou au système d’alerte sur les nouvelles drogues de synthèse.

En France

Dès le début des années 1980, la France apparaît comme une exception au sein de l’Europe : l’opposition à la réduction des risques y reste forte car celle-ci entre en contradiction avec le dispositif de lutte contre la drogue. La prévention, le traitement des usagers de drogues et la répression s’inscrivent dans un même but : éradiquer la drogue et la toxicomanie. L’objectif plus modeste de la réduction des risques, qui est de réduire les dommages liés à l’usage de drogues, implique l’acceptation au préalable de l’usage de drogues et le renoncement à la guerre contre la drogue.

Ainsi, il faudra attendre le décret n°87-328 du 13 mai 1987, dit « décret Barzach » pour voir apparaître les premières mesures officielles de réduction des risques infectieux liés à l’usage de drogues en France. Ce texte autorise pour une durée de un an la mise en vente libre des seringues en pharmacie pour les personnes majeures, et abolit ainsi le décret n°72-200 du 13 mars 1972, qui réglementait jusqu’alors l’accès aux seringues en obligeant à justifier son identité. Deux ans plus tard, le décret n°89-560 du 11 août 1989 officialise et pérennise la vente libre de seringues aux personnes majeures.

Il convient de rappeler que les premiers à demander le développement d’une approche thérapeutique de la dépendance aux drogues par les traitements de substitution seront les médecins qui travaillent dans les services hospitaliers accueillant des toxicomanes malades du sida.

A la fin de l’année 1988, Médecins du Monde s’engage seul dans le premier programme d’échange de seringues à Paris, et quelques acteurs de prévention commencent à associer des usagers de drogues aux actions de prévention du sida. Pendant six ans, Médecins du Monde va mener ses programmes dans la clandestinité, l’échange de seringues dans la rue ne sera autorisé qu’en 1995. Dans le même temps, des médecins généralistes décident de prescrire, « hors cadre légal », des « produits de substitution », en réalité des morphiniques, destinés à l’origine pour le traitement de la douleur. En 1989, des consultations spécialisées pour les soins aux toxicomanes malades du sida s’ouvrent dans quelques services hospitaliers. Le seul traitement qui y est proposé est le sevrage, les traitements de substitution n’étant pas encore autorisés.

Le 29 juin 1992 le décret n°92-590 relatif à la création de Centres spécialisés de soins aux toxicomanes (CSST) est publié. Il officialise l’action de structures qui existent déjà depuis plusieurs années.Cette même année, l’association ASUD (Auto Support des Usagers de Drogues) est créée. C’est le premier groupe défendant les intérêts des usagers de drogues. Il revendique le droit pour les usagers de protéger leur santé, en leur donnant accès à des seringues stériles et aux produits de substitution. De même le premier « Sleep In », structure d’accueil bas seuil qui offre aux usagers, qui ne souhaitent pas arrêter leur consommation, un hébergement et la possibilité d’une prise en charge sanitaire et sociale ainsi que l’accès aux soins, est ouvert par l’association SOS Drogue International (SOS DI). En 1993, SOS DI propose un accueil d’urgence pour les toxicomanes, « Entracte », où ils peuvent engager ou poursuivre un processus de soin.

Le 23 septembre 1993 Simone Veil présente son Plan gouvernemental contre la drogue pour la période 1994-1996, qui prévoit des mesures de réduction des risques telles que : la création de centres d’urgence, le développement des programmes d’échange de seringues (PES), le développement maîtrisé des programmes de substitution. Il n’y a alors officiellement que 52 patients sous méthadone. La circulaire de mars 1994 précise un premier cadre d’utilisation de ce médicament de substitution : sa délivrance est réservée à des centres spécialisés ayant obtenu un agrément.

Suite à ce plan gouvernemental, dans le milieu associatif différents acteurs ouvrent des programmes d’échange de seringues (PES). L’association AIDES ouvrent 26 PES de 1993 à 1995, Médecins du Monde en ouvre 5 ainsi que 3 programmes méthadone. En parallèle, SOS Drogue International ouvre en 1994 sa première communauté thérapeutique, qui accueille les usagers pour de longs séjours et leur offre en plus des soins médicaux un soutien psychologique à la réinsertion.

Le dispositif institutionnel de réduction des risques infectieux est mis en place et annoncé en juillet 1994 par Simone Veil, ministre de la Solidarité, de la Ville et de la Santé. Ces mesures sont justifiées par la menace du sida et l’état sanitaire désastreux des usagers d’héroïne. Ce dispositif prévoit : la mise en vente en pharmacies de kits avec seringues stériles (particulièrement le Stéribox), des programmes d’échanges de seringues, l’ouverture de « boutiques » bas seuil (accueil des usagers sans exigence de diminution ou d’arrêt concernant leurs consommations). Ainsi, le 15 septembre 1994 la vente en pharmacie de la trousse de prévention "Stéribox" est généralisée à l’ensemble du territoire. Cet outil permet de sensibiliser les pharmaciens, qui refusaient souvent de délivrer des seringues stériles à cause des relations difficiles avec les usagers, et d’en faire parfois des acteurs de prévention de première ligne. Puis le décret n°95-255 du 7 mars 1995 légalise la distribution gratuite de seringues stériles dans le cadre de la prévention du sida et de la toxicomanie. Entre 1993 et 1995 de nouveaux programmes méthadone sont mis en place et confiés uniquement aux CSST. Aucune substitution n’est légalisée en dehors de ces centres, même si la délivrance par certains médecins généralistes est connue et le plus souvent tolérée.

En février 1995 la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie présidée par le professeur Roger Henrion rend public les résultats de ses travaux sous la forme d’un rapport, dit « rapport Henrion », qui insiste notamment sur la nécessité de développer les dispositifs de réduction des risques et les traitements de substitution.

Concernant les traitements de substitution, le chlorhydrate de méthadone obtient son autorisation de mise sur le marché (AMM) en décembre 1994. La méthadone entre ainsi dans le droit commun (indication de distribution clairement définie, posologie recommandée et remboursement par la sécurité sociale), et sera mise sur le marché en avril 1995. Entre temps, la circulaire du 31 mars 1995 autorise la prescription de buprénorphine haut dosage (Subutex®) par tous les médecins, et le Subutex® est mis sur le marché en février 1996. Le 7 mars 1995 le décret n°95-255 permet aux personnes physiques et aux associations à but non lucratif de délivrer des seringues stériles.

Toutefois, il convient de rappeler qu’en 1994 la politique de réduction des risques n’a qu’un statut expérimental. Il faudra attendre le « Plan gouvernemental de lutte contre la drogue et les toxicomanies 1999-2001 », élaboré par la MILDT et adopté le 16 juin 1999, pour que les mesures de réduction des risques soient officialisées dans la lutte contre le sida, sans toutefois que cela remette en cause les fondements de la politique de lutte contre la drogue.

Le 16 juin 1998 le rapport du professeur Bernard Roques sur « Les problèmes posés par la dangerosité des drogues » est remis au secrétaire d’Etat à la santé, Bernard Kouchner. Ce document classe les produits en fonction de leur pouvoir de dépendance.

La circulaire du 30 janvier 2002 étend la possibilité d’initialiser un traitement à la méthadone à tout médecin exerçant dans un établissement de santé.

En 2004, le code de santé publique crée les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques des Usagers de Drogues (CAARRUD). Le 30 juillet le « Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool, 2004-2008 » élaboré par la MILDT est publié.

Le 8 avril 2005 le décret relatif aux missions des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues définit 6 missions pour les CAARRUD :
-  l’accueil, l’information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ;
-  l’appui aux usagers dans l’accès aux soins ;
-  l’appui aux usagers dans l’accès aux droits, au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle ;
-  l’accès au matériel de prévention des infections ;
-  l’intervention de proximité à l’extérieur du centre, en vue d’établir un contact avec les usagers,
-  la participation à des actions de médiation sociale en vue d’assurer leur bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l’usage de drogues.

Par la loi de santé publique du 9 août 2004 la réduction des risques est officiellement reconnue. Le décret n°2005-347 du 14 avril 2005 approuve le référentiel national des actions de réduction des risques auprès des usagers de drogues. Il complète ainsi le code de la santé publique en introduisant « un axe de réduction des risques dans la politique sanitaire de la toxicomanie entre la prévention primaire et le soin ». Il protège les actions et les acteurs de la réduction des risques « en énumérant les différents actes dont l’efficacité préventive est avérée et les conditions dans lesquelles leur promotion peut être réalisée ». Il donne un cadre légal à des actions mises en place depuis plusieurs années et en interdit d’autres, et définit clairement les objectifs des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogues :
-  prévenir les infections sévères, aiguës ou chroniques, en particulier celles liées à l’utilisation commune du matériel d’injection ;
-  prévenir les intoxications aiguës, notamment les surdoses mortelles résultant de la consommation de stupéfiants et de leur association avec l’alcool ou des médicaments ;
-  prévenir et prendre en charge les troubles psychiatriques aigus associés à ces consommations ;
-  orienter vers les services d’urgence, de soins généraux, de soins spécialisés et vers les services sociaux ;
-  améliorer leur état de santé physique et psychique et leur insertion sociale (logement, accès aux services et aux dispositifs sociaux notamment).

Mais cette légalisation apporte aussi un cadre plus strict et plus restreint à la réduction des risques. Les modalités d’interventions autorisées sont clairement précisées. Ainsi, le « testing » jusqu’alors régulièrement pratiqué en milieu festif est interdit : « l’analyse des produits sur site, permettant uniquement de prédire si la substance recherchée est présente ou non, sans permettre une identification des substances entrant dans la composition des comprimés […] n’est pas autorisée. »

A Marseille

La ville de Marseille est une ville dite « pilote » : elle met rapidement en place une politique de réduction des risques sanitaires et sociaux liés à la toxicomanie. Ceci tient entre autres au fait que l’agglomération marseillaise est l’une des plus concernée par la toxicomanie en France, que l’épidémie de sida touche très fortement les usagers de drogues dans le département des Bouches du Rhône, et aussi à la présence de nombreux acteurs mobilisés sur ce sujet.

A Marseille l’idée de la « réduction des risques s’impose, grâce à l’appui des autorités publiques locales, comme la cellule sida de la DDASS des Bouches du Rhône, la mission Sida-Toxicomanie de la Ville de Marseille, qui occupent des positions leur permettant de jouer les intermédiaires entre les différents groupes engagés dans le dispositif de soin et d’accueil des usagers de drogues sur le territoire marseillais.

Mise en place de la réduction des risques à Marseille

1987 : autorisation de mise en vente libre de matériel injectable, peu suivi d’effet, excepté certains pharmaciens

1989 : financement du Centre Puget Corderie pour mettre en place un programme d’échange de seringues

1992 : ouverture de Transit, première boutique ouverte en France, boutique gérée par l’AMPT, Association Méditerranéenne de Prévention des Toxicomanies, créée à Marseille en 1984

1994 :
- ouverture d’un bus échangeur de seringues, projet DDASS, prise en charge du projet par Médecins du Monde, deuxième expérience du genre après l’expérience pilote de l’unité mobile de Paris
- création de l’antenne marseillaise de l’association nationale d’ASUD
- dépôt du projet Protox, dont l’idée est l’installation d’une boutique gérée par l’Assistance Publique

1995 : autonomie d’Autres Regards, association de santé communautaire auprès des personnes prostituées, fondée en 1989 au sein d’Aides Provence

1996 :
- ouverture de l’accueil d’Aides Provence aux usagers de drogues
- création de la mission Sida-Toxicomanie de la Ville de Marseille
- mise en place de huit automates échangeurs de seringues à l’initiative de la mission Sida-Toxicomanie de la Ville de Marseille
- ouverture du Sleep-in par SOS Drogue International, association d’origine parisienne implantée à Marseille en 1988

1997 : mise en place de Protox, puis du Centre Addiction SUD de l’Hôpital Sainte-Marguerite

1998 : mise en place du projet « Renforcer le travail de proximité », par la mission Sida-Toxicomanie de la Ville de Marseille

Quel bilan pour la réduction des risques en France ?

Dès la mise en place des mesures de réduction des risques on a constaté « l’apparition » des usagers de drogues dans les services hospitaliers, chez les médecins généralistes, dans les pharmacies. Ces usagers ont ainsi pu bénéficier d’une meilleure prise en charge et d’un meilleur suivi, ayant pour conséquence directe une amélioration de leur état de santé. Les relations entre usagers et professionnels de la santé s’apaisent. Les toxicomanes acquièrent le statut de « patients comme les autres », ils ont une meilleure confiance dans les professionnels de santé et se laissent soigner.

Comme le démontrent les données épidémiologiques, la réduction des risques a obtenu des succès indiscutables :
- sur le plan sanitaire : en empêchant la contamination des nouveaux usagers, en leur permettant d’avoir accès aux soins, et en particulier aux traitements antirétroviraux dans le sida et au traitement de l’hépatite C ainsi qu’en permettant une diminution de ¾ du nombre d’overdoses mortelles de 1994 à 1997 grâce aux traitements de substitution.
- sur le plan social : en révélant la capacité des usagers de drogues à se protéger du VIH et en allant au devant des toxicomanes les plus marginalisés sur leur lieu de vie ou en leur ouvrant des lieux à bas seuil d’exigence, tels les « Boutiques » (accueil de jour) ou les « Sleep-in » (accueil de nuit).

Les traitements de substitution

Selon l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) il y aurait en France environ 180.000 usagers problématiques de drogues opiacées et/ou de cocaïne. Les traitements de substitution sont une des options thérapeutiques offertes aux personnes dépendantes aux opiacés. Ils consistent à prescrire des médicaments à base de dérivés morphiniques pour compenser les effets du manque lors de l’arrêt de la consommation des produits illicites et visent à l’obtention et au maintien d’une abstinence d’héroïne. Quelques 120 000 personnes bénéficient d’un traitement de substitution.

Grâce à la substitution, les usagers retrouvent une certaine liberté, ils ne sont plus prisonniers de leur recherche de produit et peuvent consacrer du temps à leur santé et à leur reconstruction. Les traitements de substitution leur permettent également de supporter une hospitalisation, ce qui n’était pas possible avant, l’état de manque les poussant souvent à quitter les établissements de santé avant la fin de leurs soins. La mise en œuvre des traitements de substitution a eu un impact important sur la diminution du recours à l’injection et, par ce biais, sur la prévalence du VIH chez les UDVI.

Le nombre de décès par surdose d’héroïne a été divisé par 5 entre 1994 et 2002, et le nombre des patients injecteurs a été divisé par 6 entre 1995 et 2003.

La Buprénorphine Haut Dosage (BHD) ou Subutex®

Le Subutex® est le traitement de substitution le plus largement prescrit en France. Il s’insère dans plus de 94% des cas dans le cadre d’un protocole médical. L’ouverture de sa prescription à la médecine de ville, la souplesse de son accès et sa délivrance en pharmacie ont assuré un large succès à ce traitement. La BHP peut être prescrite sur 28 jours et délivrée dès l’initiation du traitement en médecine de ville.

Le Subutex® se présente sous la forme de comprimés à laisser fondre sous la langue. Depuis avril 2006, une forme générique la buprénorphine Arrow® est commercialisée.

On peut distinguer 3 profils de consommateurs de Subutex® :
- les patients inscrits dans une démarche de traitement dans le cadre d’un suivi médical
- les patients recevant des prescriptions de produits de manière irrégulière
- les consommateurs hors prescription

Le Subutex® bloque l’action des opiacés, ainsi une consommation d’héroïne par dessus une prise de Subutex® n’a aucun effet. Par contre, le Subutex® pris après une consommation d’opiacés crée un état de manque sévère. Une prise associée de Subutex® et de benzodiazépines peut être extrêmement dangereuse et provoquer une overdose.

La méthadone

Le traitement par la méthadone ne peut être initié que dans un centre spécialisé ou dans un établissement de soins. Une fois le patient stabilisé le relais pourra être assuré par un médecin de ville. La méthadone ne peut être prescrite que pour 14 jours seulement. Elle est inscrite au tableau des stupéfiants. Ce traitement se présente sous la forme d’un sirop. En 2001 80% des CSST prescrivaient de la méthadone. Le cadre de délivrance de ce produit est strictement défini en raison des risques de surdosage. On constate que les conditions d’accès et de maintien aux programmes méthadone sont plus ou moins strictes selon les centres. On comptait environ 2.000 patients sous méthadone en 1995, entre 11 200 et 16 900 en 2005. Ils représenteraient 20% du nombre total de patients inscrits dans une démarche de soins durable. En 2005, pour la deuxième année consécutive, parmi les personnes en traitement de substitution suivies en CSST, la proportion de sujets sous protocole méthadone est plus importante que celle des sujets sous buprénorphine.

L’effet de la méthadone est augmenté par la consommation de benzodiazépines, leur consommation associée expose à un risque de surdosage qui peut être mortel. De plus, l’action de la méthadone peut être augmentée, provoquant ainsi des effets secondaires, ou diminuée, entraînant un sous-dosage et parfois un syndrome de manque, par la prise de certains médicaments. La prise d’alcool réduit également la durée d’action de la méthadone et peut provoquer un risque d’overdose.

Il semble aujourd’hui nécessaire que la méthadone bénéficie d’un accès simplifié avec une primo prescription par les médecins généralistes et du développement de la forme galénique en gélule.

Les programmes d’échange de seringues (PES)

Elaborés depuis 1989, les objectifs de ces programmes d’échange de seringues, destinés principalement aux usagers de drogues en marge des dispositifs médicaux, sont la diminution du partage ou de la réutilisation des seringues et l’incitation à des pratiques sexuelles à moindre risque, ainsi que la réduction du nombre des seringues usagées abandonnées sur les lieux publics.

D’après le rapport SIAMOIS de l’Institut National de Veille Sanitaire (InVS), les pratiques de partage de seringue sont passées de 48% en 1988 à entre 13 et 20% en 1998. Sur cette même période, les pratiques de réutilisation des seringues ont diminué de 75% à 45%.

Les boutiques

Les boutiques sont des lieux d’accueil pour les usagers de drogues en grande précarité ne souhaitant ou ne pouvant pas stopper leur consommation. Les premières ont été ouvertes en 1993 « Transit » à Marseille, « La Boutique » à Paris. Elles offrent l’accès à des installations sanitaires, au matériel de prévention (préservatifs, seringues), à des soins infirmiers, ainsi qu’une écoute et des services juridiques et sociaux.

Leur cadre légal et leurs missions sont définis par la circulaire DGS n°4 du 11 janvier 1995, relative aux orientations dans le domaine de la prise en charge des toxicomanes, et par la circulaire DGS n°72 du 4 février 1998, qui insiste sur la nécessité de poursuivre les implantations et de renforcer les structures existantes.

Les boutiques permettent de toucher les usagers les plus précarisés, de les aider à s’inscrire dans une démarche de soins et de les accompagner. En allant au devant des usagers de drogues les plus marginalisés, en « prenant soin d’eux », en se préoccupant de la prévention des contaminations, de l’hygiène, de la santé, des conditions de vie et des droits sociaux de ces personnes, les boutiques participent d’une stratégie globale de prise en charge des usagers de drogues et ouvrent des opportunités de sortie ultérieure de la toxicomanie.

Les milieux spécifiques

Le milieu carcéral

En 2003, d’après une enquête menée sur la santé des personnes entrées en prison au cours de l’année , 1.1% des entrants déclaraient être infectés par le VIH, 3.1% par le VHC, et 6.5% avoir consommé une drogue par voie intraveineuse au moins une fois dans leur vie (contre 11.8% en 1997), dont 40% dans les 12 mois précédant leur incarcération. 32% des usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI) actifs déclarent consommer de la drogue en prison, et parmi eux 10% déclarent partager leur matériel. D’après les données de l’activité des CIDAG-DAV des Bouches du Rhône en milieu pénitentiaire pour l’année 2004, 8% des détenus de la région sont ou ont été des toxicomanes par voie intraveineuse. Parmi les UDVI actifs au cours des 12 mois précédents, 23% déclarent avoir partagé leur seringue et 25% le reste du matériel. La séroprévalence du VIH reste élevée chez les UDVI (20%, contre 1.69% pour l’ensemble de la population carcérale). Enfin, 82% des UDVI incarcérés dépistés présentent des anticorps anti-VHC.

Si l’ensemble des traitements antiviraux sont accessibles aux personnes incarcérées, la prise en charge de la maladie demeure loin d’être équivalente à celle en vigueur à l’extérieur. Les médicaments permettant d’atténuer les effets secondaires sont difficiles à obtenir, les personnes en échappement thérapeutique ne peuvent toujours pas bénéficier des traitements nouveaux ou d’essais thérapeutiques. Les traitements post-exposition sont difficilement applicables en prison. Il n’existe pas d’étude scientifique de cohorte permettant de déterminer si le devenir des personnes séropositives incarcérées sous traitement est équivalent à celui des personnes à l’extérieur. Aucune étude non plus sur la transmission du VIH et des hépatites dans les prisons françaises. Une étude de l’OFDT a montré qu’une partie des consommateurs de produits de substitution à l’héroïne en prison n’étaient pas toxicomanes avant leur incarcération. Les associations s’inquiètent du risque de séroconversion durant l’incarcération où l’usage de drogue est avéré alors que l’accès aux matériels de réduction des risques est inexistant car en matière de réduction des risques, les services pénitentiaires et sanitaires font preuve d’une grande frilosité.

Concernant l’accès aux traitements de substitution, une l’enquête de l’OFDT sur « La prise en charge sanitaire et sociale des personnes détenues présentant une dépendance aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive » montre que cet accès n’est pas garanti dans tous les établissements pénitentiaires. Pour 20% des établissements pour lesquels une réponse est connue, la DDASS (garante du lancement des démarches et qui a répondu pour les établissements) a signalé un problème d’acceptation de la substitution. Les autres établissements offrent un suivi du traitement de substitution et parfois également la possibilité de débuter un traitement lors de la détention. 1.5% des détenus entrés en prison en 2003 déclaraient être sous méthadone (contre 0.6% en 1997) et 6% sous Subutex® (contre 6.3% en 1997).

Le milieu festif

Après le cannabis, l’ecstasy est indubitablement la substance illicite la plus répandue en France dans l’espace festif qu’il soit commercial ou alternatif. Cette forte disponibilité explique la poursuite en 2005 de la baisse des prix des comprimés. La pratique du sniff y est de plus en plus associée.

Alors que moins de 1% des 18-75 ans en population générale ont expérimenté ce produit au moins une fois dans leur vie, une étude menée dans le milieu festif « techno » en 2004 à Nice et à Toulouse fait apparaître que 70% des personnes interrogées en ont déjà consommé et 93% dans le seul milieu festif.

La consommation de substances hallucinogènes (champignons et LSD) est également assez fréquente dans l’espace festif. La prise d’héroïne reste assez marginale dans ce milieu mais on constate un accroissement de la visibilité et de la disponibilité de l’usage d’héroïne. Si le sniff reste dans cet espace, le mode d’administration dominant, les observateurs rapportent en 2006, une augmentation de l’inhalation à chaud.

La réduction des risques dans ce milieu consiste essentiellement à distribuer du matériels et des flyers ainsi que de l’information aux usagers sur les produits, leurs effets et les risques associés. Le testing, qui permettait d’entrer en contact avec les usagers et de les renseigner sur le contenu des cachets, est désormais interdit. Cette approche de la réduction des risques apporte une réponse fonctionnelle ou comment consommer « mieux » mais ne prend pas en considération la question du sens de l’usage.

La nécessaire médiation sociale

La mise en place d’actions de santé publique telles que les actions de réduction des risques (programmes d’échange de seringues, structures d’accueil bas seuil) nécessite de prendre en compte les réactions des habitants des quartiers où elles seront implantées. Il est indispensable d’ouvrir le dialogue afin d’éviter les conflits et d’être en mesure d’apporter des solutions pragmatiques. L’expérience montre que tous les acteurs – élus, associations, professionnels de santé et habitants d’un quartier où se posent des problèmes de santé publique – ont des points de vue différents et qu’il est donc indispensable de les rapprocher pour décider et mettre en œuvre des politiques de santé publique. Des réunions de concertation avec les riverains permettent de dissiper les éventuelles peurs et les questionnements que peuvent provoquer la mise en place de certains dispositifs de réduction des risques au sein d’un quartier.

L’expérience menée à Paris « Mieux vivre à Stalingrad » dans le XIXème arrondissement, quartier marqué par le trafic et la consommation de drogues, démontre l’efficacité de la « démocratie participative ». Afin de répondre aux protestations des riverains contre les nuisances engendrées par la situation, la mairie a mis en place un panel citoyen afin de trouver des solutions adaptées aux problèmes soulevés par le trafic et la consommation de drogues dans le quartier en tenant compte de l’avis du plus grand nombre.

La démocratie participative est un outil qui doit permettre de faire émerger les voix des personnes que l’on n’entend pas d’habitude, et qui permet d’apporter des résultats différents des processus classiques.

Bilan de l’évolution des consommations et des pratiques

Les produits

Héroïne et autres opiacés

Opiacés : famille de produits dérivés de l’opium, substance provenant de la culture du pavot. La morphine est « le produit de référence de cette famille et le terme opiacé désigne aujourd’hui l’ensemble des substances ayant un effet de type morphinique ». Héroïne : opiacé produit de façon semi-synthétique.

L’héroïne se présente sous la forme d’une poudre, elle est le plus souvent injectée par voie intraveineuse après dilution et chauffage, mais elle peut aussi être fumée ou sniffée. Sa consommation « provoque l’apaisement, l’euphorie et une sensation d’extase. Elle agit comme anxiolytique puissant et comme antidépresseur. L’effet immédiat de l’héroïne est de type « orgasmique ». C’est le flash. Il est suivi d’une sensation d’euphorie puis de somnolence […] En cas d’usage répété, le plaisir intense des premières consommations ne dure en général que quelques semaines ».

En 2005 environ 0,9 % des 18-64 ans aurait essayé l’héroïne (faible niveau d’expérimentation qui n’a pas évolué depuis 2000), la tranche d’âge la plus fortement concernée étant les 17-18 ans avec 0,6% chez les filles et 0,8% chez les garçons. Les consommations problématiques de drogues illicites sont largement dominées par l’héroïne, qui reste le principal produit à l’origine des prises en charge sanitaires et sociales d’usagers de drogues illicites.En 2005, les opiacés sont à l’origine de la prise en charge pour 75% des consultants principalement suivis pour une addiction à un produit autre que l’alcool et le cannabis. Le premier opiacé concerné demeure l’héroïne à plus de 80%. Parmi les personnes rencontrées dans les structures de première ligne, en 2006, 34% déclarent avoir pris de l’héroïne au cours du dernier mois contre 30% en 2003.

En dépit de l’absence d’évolution marquante des profils d’usagers d’héroïne, de la stabilité relative des marchés locaux et de l’usager d’héroïne en milieu urbain, un certain nombre de signaux semblent indiquer, non seulement que le recul de l’héroïne a cessé, mais qu’une amorce d’un élargissement de son utilisation est en cours. Celle-ci semble avérée en milieu festif. La dégradation régulière de l’image de la BHD auprès des personnes qui en font un usage détourné, incite ces derniers à un report sur l’héroïne.

Cocaïne et crack

Cocaïne ( ou chlorhydrate de cocaïne) : obtenue à partir de la feuille de coca, se présente sous forme de poudre blanche, généralement sniffée, parfois fumée ou injectée. Crack : forme dérivée de la cocaïne, se présente sous forme de petits cailloux que l’usager fait chauffer pour ensuite inhaler la fumée.

L’usage de la cocaïne provoque une euphorie immédiate, un sentiment de puissance intellectuelle et physique et une indifférence à la douleur et à la fatigue. Le mode de consommation du crack, par inhalation de la fumée, provoque des effets plus intenses mais plus brefs que la cocaïne.

La cocaïne est sans doute le produit le plus en vogue ces dernières années et l’élargissement de sa consommation est toujours perceptible en 2005 sans distinction socioprofessionnelle des usagers. Le rapport 2007 de l’OEDT confirme la place de la cocaïne en tant que première drogue stimulante en Europe. La consommation se banalise et les perceptions du produit sont globalement positives. On ne peut pas définir de profil type du consommateur : l’usage de cocaïne touche tous les milieux sociaux. Autrefois réservée à une élite sociale en raison de son prix très élevé, sa consommation s’est démocratisée et touche aujourd’hui les banlieues. Environ 2,8% des personnes de 18 à 64 ans aurait expérimenté la cocaïne en 2005 et de 3,4% chez les 18-25 ans. La région PACA est selon les dernières données de l’étude ESCAPAD en première position pour l’expérimentation de la cocaïne. Et, en 2005 les premières demandes de prise en charge pour usage de cocaïne sont enregistrées dans au moins trois structures spécialisées présentes à Marseille.

La consommation de cocaïne et de crack constitue rarement un motif de prise en charge par un CSST, même si on constate une légère augmentation depuis quelques années : 6.5% des nouveaux patients vus en 2002 contre 5.7% en 1998. Par contre en 2006 parmi les personnes rencontrées dans des structures de première ligne 90% ont expérimenté la cocaïne ou le crack. 79% l’on fait plus de 10 fois dans la vie et 39% au cours du mois écoulé. En 2007, la diffusion de l’usage de cocaïne et l’intensification de son trafic se poursuivent mais son poids dans l’ensemble des prises en charge est encore modéré. La stabilité des consommations dans les structures de première ligne laissent supposer qu l’usage se développe davantage dans des populations plus insérées socialement et donc non visibles dans les dispositifs.

Hallucinogènes synthétiques et naturels

Substances hallucinogènes présentes dans certains végétaux : « les hallucinogènes naturels », principalement contenus dans les champignons dits hallucinogènes. Hallucinogènes synthétiques : LSD et kétamine, moins consommés que les champignons.

L’expérimentation des champignons hallucinogènes reste plus fréquente chez les jeunes que chez les adultes, notamment parmi les 17-18 ans. A cet âge là, 5,2% des garçons et 2,1% des filles en ont déjà consommé contre 0,9% des filles et 1,3% des garçons qui ont expérimenté le LSD selon la dernière enquête ESCAPAD publiée en 2007. L’expérimentation du LSD est la plus fréquente dans la classe d’âge des 26-44 ans. Sous forme de buvard imprégné ou de gouttes, le LSD est principalement avalé (96%), rarement fumé ou injecté.

En population générale, l’usage de la kétamine reste très rare. Seuls 0,4% des jeunes de 17 ans l’ont déjà expérimentée en 2005. Son usage est essentiellement observé dans le cadre des tecknivals et des free parties. En milieu festif techno, selon une étude réalisée en 2005, 20% des personnes l’ont expérimentée au moins une fois dans la vie. Au sein du courrant alternatif techno, la fréquence d’expérimentation s’élève à 32%.

Les pratiques

Trois modes d’administration de l’héroïne existent en France : l’injection, le sniff et moins fréquemment, l’inhalation ou fumette (chasse au dragon). Schématiquement, l’injection domine au sein des populations qui fréquentent les structures de première ligne de soutien aux usagers ainsi que dans l’espace urbain par les usagers plutôt poly-consommateurs. Le mode d’administration par voie nasale (sniff) est le plus fréquent chez les jeunes fréquentant le milieu festif électro techno où il concerne 98% des usagers. Cependant, depuis quelques années, les observateurs du dispositif TREND rapportent le développement dans l’espace festif techno alternatif d’un troisième mode d’administration : la voie pulmonaire (ou fumée) après « basage » du chlorhydrate de cocaïne. Si le produit final est identique au crack, il circule sous l’appellation free base.

Le dernier rapport TREND confirme également la place prise par les populations marginalisées parmi les usagers avec polyconsommation intensive et quotidienne, retour à l’héroïne, renforcement du mésusage de la BHD et des sulfates de morphine et surtout progression de l’injection. On remarque également une visibilité accrue des usages féminins qui devrait faire l’objet d’une investigation spécifique pour 2007.

Les limites des traitements de substitution : les mésusages

Si en 2006, parmi les personnes en contact avec les structures de soins spécialisées, l’usage de la BHD s’insère dans plus de 94% des cas dans le cadre d’un protocole médical, il n’en va pas de même pour les personnes rencontrées dans les structures de première ligne et dans la rue où 23% en ont fait un usage détourné en marge de sa finalité thérapeutique et 28% un usage détourné exclusif.

Le premier type de mésusage décrit par l’OFDT relève de l’autosubstitution : usage de type thérapeutique, la BHD venant se substituer pour tout ou partie à une consommation antérieure d’héroïne dans le but d’en réduire la consommation, mais en dehors d’un protocole médical. Cette pratique est surtout le fait de personnes très précarisées ou en errance, de jeunes et adolescents ou encore de migrants qui ne veulent pas être en contact avec le système de soins pour diverses raisons (absence de couverture sociale, besoin d’anonymat, besoin de doses importantes). C’est un usage qui s’accompagne plus souvent de pratiques à risques que chez des patients sous protocole de traitement.

Autre emploi d’un ordre différent : l’usage toxicomaniaque : la BHD étant utilisée comme une drogue parmi d’autres, à défaut d’héroïne : soit chez des personnes préalablement dépendantes à un opiacé, soit chez des personnes pour lesquelles la BHD est le premier opiacé consommé ou le premier à l’origine d’une dépendance (usage non substitutif de BHD). la BHD consommée uniquement de façon détournée serait d’abord le fait de jeunes en grande précarité sociale et d’immigrés récents venus d’Europe centrale et orientale. A noter par ailleurs que certains consommateurs mêlent usage thérapeutique et défonce. Ce sont souvent des usagers d’opiacés qui souhaitent décrocher mais ne parviennent pas à renoncer à l’effet « flash ». Le recours à « une voie d’administration autre que la voie sublinguale (injection, sniff, fumette) dans ou hors protocole médical » ou la prise de doses inappropriées et la consommation problématique d’autres produits sont également des usages détournés. Depuis quelques années le Subutex® peut devenir vecteur d’entrée ou de rechute pour certains usagers. Ce produit est considéré comme très addictogène par les usagers de drogues, car il rend le sevrage difficile. Il souffre ainsi d’une image à tonalité négative auprès des usagers, image qui serait de plus en plus liée aux dommages causés par l’injection.

Les observations issues du dispositif TREND relèvent depuis plusieurs années l’existence de personnes pour qui la BHD constitue le premier opiacé consommé dans la vie d’un primo consommateur. Parallèlement à ces primo consommations de BHD, on observe des sorties d’usage de BHD remplacée par d’autres opiacés, notamment l’héroïne. Pour ces personnes, ces transferts semblent traduire une lassitude à l’égard de la BHD en raison de ses effets secondaires, mais aussi de la crainte du sevrage réputé difficile et enfin, de l’image stigmatisée du toxicomane à la BHD auprès de ses pairs.

Le trafic peut être une activité diffuse de petite revente qui est le fait de patients traités et s’assurant ainsi un petit revenu. Il peut également, pour un nombre de personnes plus réduit être une activité intensive de polyprescription et de revente.

La Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes ainsi que la MILDT demandent le classement du médicament dans la liste des stupéfiants afin de lutter contre le mésusage et le trafic constaté. Une réunion d’experts OMS s’est tenue à Genève fin mars 2006. Les experts ont décidé de ne pas classer la buprénorphine dans la liste des stupéfiants et le Conseil National du Sida a édité un avis (27 avril 2006) dans le même sens afin de ne pas remettre en cause l’ensemble de la prolitique de réduction des risques. La priorité ne peut pas être donnée à la répression mais elle doit rester celle des soins et de la prévention. On ne peut nier le trafic et le mésusage du produit. Cependant, il concerne 2% des patients que la répression ne ferait pas diminuer. La région PACA est sensible sur ce problème car les données du rapport CNAMTS/OFDT montrent un indice de détournement qui concernerait 11% des quantités prescrites de Subutex® pour la région.

L’injection : cette pratique demeure le mode d’administration le plus répandu quand le médicament est détourné de son usage thérapeutique. Elle permet une montée rapide du produit et la conservation d’un rituel de prise que beaucoup d’anciens héroïnomanes ne parviennent pas à abandonner. Elle concerne tous les types de consommateurs, qu’ils soient sous protocole médical ou non, qu’ils en fassent un usage substitutif ou non. Sur le plan sanitaire, l’injection de la BHD est préoccupante. En 2005, elle serait pratiquée par 13% des usagers sous protocole de substitution vus dans un cadre thérapeutique et par 34% chez les personnes. En outre, l’OFDT relève un accroissement des pratiques déclarées d’injection de BHD parmi les usagers des structures de première ligne de 47% en 2003 à 58% début 2006.

Les risques liés à l’injection de Subutex® sont nombreux :
- contamination virale
- dépression respiratoire
- surdose, notamment lorsqu’elle est associée à la consommation de benzodiazépines et d’alcool
- lésions locorégionales dans les zones d’injection
- manifestations systémiques

Le dernier rapport de l’OFDT note une diminution de la fréquence des problèmes habituels liés à l’injection du Subutex® attribué à la diffusion du recours au Stérifilt® lors des injections. Ce nouveau filtre empêche le passage des composants responsables d’abcès provoqués par l’injection.

La lutte contre le mésusage figure dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool 2004-2008 et est intégrée au plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 qui entend améliorer l’accessibilité aux traitements de substitution aux opiacés. La commission « Addictions » rappelle la nécessité de poursuivre le rééquilibrage de l’offre entre méthadone et BHD. Il souligne qu’une étude de faisabilité est en cours pour permettre à certains médecins généralistes de réaliser un primo-prescrition de la méthadone. La mise sur le marché d’une forme orale sèche de méthadone plus pratique que le sirop actuel serait une avancée. Contrairement aux ventes de Subutex®, qui peuvent être l’œuvre de trafiquants non usagers, la méthadone vendue provient presque exclusivement de stocks et de surplus accumulés par des patients substitués qui, pour une raison ou une autre ne consomment pas la totalité des doses prescrites et délivrées. Début 2006, parmi les usagers de méthadone fréquentant les structures de première ligne, 71% la consomment uniquement dans un objectif thérapeutique, 12% déclarent en faire un usage détourné en plus de son usage thérapeutique et 17% affirment en faire un usage détourné uniquement.

La Suboxone® devrait aussi être commercialisée, voisin du Subutex®, le produit comprend une substance qui supprimerait l’intérêt de l’injection. Jean Pierre Lhomme rappelait en octobre 2006 à l’occasion des premières rencontres nationales de réduction des risques que « mésusages, reventes et trafics ne sont pas forcément et uniquement liés au produit et à son cadre de prescription mais plutôt à l’absence et au non développement d’autres propositions de substitution pouvant répondre de façon plus adéquate à la situation des personnes dans le mésusage ».

Epidémiologie VIH et VHC

L’objectif sanitaire principal de la politique de réduction des risques est d’enrayer la transmission du VIH, du VHC et du VHB chez les usagers de drogues. Les chiffres épidémiologiques du VIH montrent le succès de la réduction des risques et la capacité des usagers de drogues à se protéger du VIH.

En 1989, 18.3% des malades du sida sont toxicomanes, et 30 à 40% (pourcentages respectifs en France et en PACA) des usagers de drogues par voie intraveineuse sont séropositifs. En 2006, le nombre de découvertes de séropositivité chez les UDVI reste faible avec 2% des nouvelles séropositivités. Cependant, il est 17 fois plus élevé que dans la population hétérosexuelle non usagère de drogues. Le rapport 2007 de l’OEDT estime qu l’usage de drogue par voie intraveineuse est encore responsable de quelques 3 500 cas de séropositivité diagnostiqués dans l’Union Européenne en 2005.

Les résultats de l’enquête Coquelicot, publiés en septembre 2006 montrent qu’aucun des usagers de moins de 30 ans enquêté n’était séropositif pour le VIH. Ce constat est renforcé par les résultats d’une autre étude menée dans le Nord-Est de la France la même année qui observe l’absence de toute contamination par le VIH au sein d’un groupe d’usagers de drogues suivis de manière régulière pendant une année.

Concernant la transmission du VHC, les mesures de réduction des risques semblent avoir moins d’effet : 73% des usagers interrogés dans le cadre de l’étude Coquelicot étaient positifs au VHC, tous âges confondus, et 44% des jeunes de moins de 30 ans étaient déjà contaminés. De plus, cette étude montre que 20% des usagers de drogues par voie intraveineuse ignoraient leur séropositivité au VHC. En effet, ils étaient 52% à se déclarer séropositifs au VHC, mais après prélèvement sanguin il s’est révélé qu’ils étaient 73% à être infectés. Ces résultats laissent supposer des contaminations dès l’initiation et des pratiques à risques persistantes bien que le niveau de connaissance vis à vis des principaux modes de transmission du VIH et du VHC soient connus. Pour la première fois en France, une estimation nationale de la séroprévalence du VIH et du VHC est établie pour les usagers de drogues. Sur les 5 villes de l’étude, Marseille est au premier rang avec 31% pour la prévalence au VIH et 66% pour le VHC. (Paris : 11% au VIH et 62% au VHC). Cette forte prévalence chez les usagers de drogues par voie intraveineuse est un facteur qui contribue à la propagation du VHC.

De plus, l’épidémie de VHC concerne également les usagers de drogues par voie non injectable. La consommation de drogue par voie nasale est le second mode de transmission comme le prouve le système de surveillance continue du virus de l’hépatite C mis en place dans les CDAG et les centres d’examen de santé de la région PACA. La surveillance a également montrée que la prévalence du VHC chez les sniffeurs exclusifs a diminué de manière significative entre 2004 et 2005.

Questionnements et perspectives

Les nouveaux usages et usagers

Emergence de nouveaux usagers d’héroïne

D’après le dernier rapport TREND, les indicateurs suggèrent une légère reprise de l’usage d’héroïne qui marquerait une inflexion au regard des tendances à la baisse constatées depuis quelques années.

L’accessibilité du produit reste difficile mais, on constate un accroissement de la visibilité et de la consommation de l’héroïne dans les évènements techno notamment pour gérer la descente des stimulants. Elle circule alors sous l’appellation de « rabla » et, elle est parfois confondu avec une substance naturelle comme l’opium et n’est donc plus associée à l’image dégradante de l’héroïnomane injecteur. Dans ce cadre, elle est généralement sniffée ou fumée.

L’analyse des différentes observations permet de dégager six profils de nouveaux usagers, qui peuvent eux mêmes être répartis en deux groupes :
- les personnes pour qui l’usage d’héroïne fait partie du quotidien :

    • les usagers précarisés, errants, vivant dans des squats, pour lesquels l’héroïne vient souvent s’ajouter à la consommation d’autres produits dans le but « d’accéder à une altération quotidienne de la conscience » ;
    • les personnes d’origine sociale assez élevée en rupture avec leur milieu ou en demande de traitement ou de sevrage ;
    • les usagers de drogues, souvent substitués, qui consomment de l’héroïne de manière ponctuelle comme « thérapie de régulation pour faciliter les descentes consécutives à l’usage de produits stimulants (cocaïne, crack, amphétamines) ou hallucinogènes (LSD) » ;
    • les personnes qui utilisent l’héroïne comme substitution d’un autre produit dont elles se perçoivent dépendantes,

- les personnes ayant un usage ponctuel, hédoniste de l’héroïne :

    • les personnes qui consomment déjà d’autres substances psychoactives et qui « souhaitent s’initier à l’héroïne pour étudier ou porter un jugement éclairé sur cette substance ». L’usage est alors occasionnel et se fait en milieu festif ;
    • les consommateurs qui ont « une pratique hédoniste, contrôlée mais régulière du produit ».

La polyconsommation

La polyconsommation désigne le fait de consommer, avec une certaine fréquence, plusieurs substances psychoactives.

D’après les données du dispositif SINTES sur l’usage de produits de synthèse, l’usage de cocaïne en milieu festif est associé à l’ecstasy dans 80% des cas, l’alcool et le cannabis étant consommés en même temps que l’ecstasy dans 7 cas sur 10.

D’après le rapport TREND, la polyconsommation est l’une des principales caractéristiques des personnes vues en structures de première ligne. Presque tous les usagers rencontrés dans ces lieux ont consommé au cours du mois écoulé un produit licite (alcool, tabac) ou du cannabis en plus de leur consommation d’un ou de plusieurs autres produits illicites.

Les nouveaux outils de la réduction des risques

L’héroïne médicalisée

Certains pays d’Europe proposent des programmes d’héroïne médicalisée. En 2003, la Suisse, qui dispose depuis 1994 de programmes médicalisés, dispensait de l’héroïne injectable à plus de 1.400 usagers réfractaires au traitement à la méthadone. L’injection ne peut se faire que sur place, et si nécessaire les patients peuvent bénéficier d’une prescription complémentaire de méthadone et de morphine orale. La même année en Angleterre c’est 400 personnes qui bénéficiaient de prescriptions d’héroïne. Il était prévu de développer l’accès à ce produit en s’inspirant du modèle suisse. L’Allemagne et les Pays-Bas ont également ouvert des programmes d’héroïne injectable. Aujourd’hui la France n’a pas choisi de mettre en place de programme d’héroïne médicalisée. En effet, ce projet se heurte, entre autre, à un obstacle psychologique et éthique. La politique de réduction des risques à été difficile à mettre en place en France car il y avait beaucoup de réticence à la prescription des opiacés pour traiter des héroïnomanes.

Les salles d’injection

En mars 2004 l’OEDT a publié un rapport sur les salles de consommation de drogues basé sur la revue de la littérature existante. Ainsi, en 2003 il y avait 62 salles de consommation en Europe réparties dans 36 villes de quatre pays : la Suisse, les Pays-Bas, l’Allemagne et l’Espagne. Dans tous ces pays le public cible est le même : les injecteurs de rue, qui se caractérisent par une extrême vulnérabilité (exclusion sociale, santé précaire, sans domicile fixe, sans accès aux soins) et qui consomment des drogues dans de mauvaises conditions d’hygiène.

Les clients doivent respecter deux critères pour accéder à ces lieux : être consommateur régulier, dépendant à l’héroïne ou à la cocaïne et être âgé de plus de 18 ans. Les conditions de consommation sont aussi clairement définies :
- les usagers doivent arriver avec leur produit
- la vente de drogue dans les locaux est strictement interdite
- les équipes ne doivent pas aider les consommateurs à pratiquer leurs injections
- la consommation est surpervisée par un membre de l’équipe formé à l’intervention d’urgence

Si les critères d’évaluation de ces dispositifs varient d’un pays à l’autre, il apparaît toutefois :
- des points bénéfiques « communs » : la diminution de l’usage à haut risque, la baisse de la morbidité et de la mortalité, l’augmentation de la prise en charge sanitaire et sociale des usagers et la réduction de l’usage de rue et des nuisances pour les riverains
- des risques « communs » : encourager l’augmentation de la consommation, voire même l’initiation de nouveaux usagers, rendre l’usage de drogue plus confortable et plus acceptable, retardant ainsi l’accès au traitement de la dépendance et faire augmenter les troubles à l’ordre public en attirant des usagers et des dealers à proximité des salles.

Toutefois, les conclusions du rapport de l’OEDT sur les salles de consommation montrent que les bénéfices qu’elles apportent sont bien supérieurs aux risques qu’elles peuvent générer. Il convient également de rappeler que ces salles sont « des services spécifiques ayant pour but de réduire les problèmes et les dommages sanitaires et sociaux d’une population problématique à haut risque », et qu’elles ne peuvent pas « prévenir l’usage de drogues, persuader tous les usagers de réduire l’usage à risque, faire baisser à elles seules la mortalité et la morbidité et résoudre plus largement les problèmes du marché de la drogue et du deal. »

l’échange de seringues en prison

Des expériences d’échanges de seringues en milieu pénitentiaire sont mises en œuvre dans différents pays de l’Europe de l’Ouest (Allemagne, Espagne, Suisse) mais aussi, dans des systèmes plus éloigné du modèle français comme en Moldavie, Biélorussie ou Kirghizstan. Les programmes de distribution de seringues en prison appliquent la règle de l’échange d’une seringue stérile contre une usagée et implique la fourniture de coffrets pour ranger la seringue usagée. Les résultats de la mise en place des programmes d’échanges distribution de seringues en prison ont réfuté les objections qui constituent le fondement de l’opposition des politiques. Même en Allemagne où les programmes ont été stoppés, les résultats en matière de réduction des risques VIH et VHC étaient positifs.

Toutes les évaluations confirment :
- qu’un programme d’échange de seringues n’entraîne pas une augmentation de la violence
- l’utilisation de seringues comme armes contre des détenus ou des employés n’a en aucun cas été révélée
- l’échange de seringues n’accroît pas la consommation de drogue ni l’injection parmi les détenus qui ne s’y adonnent pas mais facilite la référence des utilisateurs à des programmes de traitement de la toxicomanie
- l’échange de seringues ne nuit pas aux messages et programmes fondés sur l’abstinence en tolérant l’usage de drogue
- la distribution de seringues diminue les abcès et autres infections liées à l’infection, contribue au déclin des surdoses mortelles ou non d’héroïne. L’injection de drogue étant reconnue, les détenus peuvent discuter de leurs comportements, les professionnels peuvent les accompagner.

Le refus de rendre accessibles des seringues stériles dans les systèmes correctionnels où il y a injection de drogue et partage de seringues revient à fermer les yeux sur la propagation du VIH et du VHC.

L’organisation d’ateliers et de consultations avec les employés des prisons est un aspect clé du développement des programmes d’échange de seringues.

Il est essentiel de protéger le mieux possible la confidentialité des détenus qui consomment des drogues et qui se procurent des seringues stériles.

Le programme HEP’TOX

L’objectif est de modifier les pratiques et de lutter contre les idées reçues en proposant le traitement anti-VHC aux personnes toxicomanes non abstinentes. Le programme va s’accompagner début 2008 de la mise sur le marché de Suboxone®. Ce nouveau médicament vise à réduire l’attractivité de la buprénorphine (Subutex® et générique) et son mésusage par voie intraveineuse ce qui devrait limiter la propagation du VHC. Le programme HEP’TOX doit créer des circuits organisés autour du patient et faciliter une collaboration entre l’équipe multidisciplinaire et l’hépatologue qui se déplace dans les centres.

Les CAARUD

Une enquête inter associative de juin 2007 permet d’évaluer le dispositif national auprès de 213 structures dont 114 sont des CAARUD qui comptent une file active globale d’usagers de drogues de 60 536 personnes pour l’année 2005. Actuellement, 50 villes de plus de 40 000 habitants ne disposent encore d’aucun programme de réduction des risques (9 départements).

La majorité des structures réalisant des actions de réduction des risques sont des associations indépendantes du secteur du soin. Cependant, les CSST, CCAA et services hospitaliers représentent plus du tiers du dispositif. Enfin, les services municipaux représentent 8% essentiellement par leur implication dans la gestion d’automates distributeurs de seringues. Les structures réalisent de plus en plus fréquemment des actions de prise en charge psychologique, d’accompagnement social incluant le conseil juridique, l’hébergement, l’insertion ainsi que des suivis médicaux et infirmiers. Quelques expériences de « travail bas seuil » se développent également. A ce jour, 65 structures proposent une solution de dépistage du VHC et 15 ont expérimenté le « dépistage avancé » du VHC avec la « salivette ou le buvard ». La distribution des seringues par le dispositif national de réduction des risques est en hausse significative de 19,9% entre 2004 et 2005. En 2005, le dispositif associatif assure 44,75% de la diffusion de seringues contre 55,25% pour les ventes de stéribox en pharmacie. 57% des seringues usagées ont été récupérées. La fonction de facilitation de l’accès aux soins du dispositif est démontré.

Conclusion

La réussite actuelle de la réduction des risques tient à la manière dont les différents acteurs et les usagers se sont appropriés le concept, les projets et les outils.

Si les acquis de la réduction des risques sont incontestables, il restait un flou dans la définition des activités correspondant à cet axe de la politique. Ces actions suscitant de nombreuses interrogations, elles devaient, de même que les acteurs, être protégées par un cadre explicite définissant les actes dont l’efficacité préventive est avérée et les conditions dans lesquelles leur promotion peut être effectuée. Ainsi, le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogues, approuvé par le décret du 14 avril 2005 doit servir de référence à tous les promoteurs des programmes de réduction des risques. Les actions de réduction des risques évoluant en fonction des usages, des produits et des contextes de consommation, ce texte, qui correspond à la situation actuelle, doit permettre l’expérimentation d’approches nouvelles grâce à son article final.

Toutefois, il est impossible pour le moment de savoir si ce nouveau cadre ne va pas entraver l’évolution et les changements nécessaires dans les méthodes et les problématiques. En effet, certains intervenants soulèvent déjà comme éventuellement « problématiques » l’interdiction du testing et l’interdiction pour les usagers de drogues participant aux interventions de consommer des stupéfiants pendant cette activité. Le rapport de recherche-action mené en PACA dans le milieu festif livre des données indicatives quant à l’impact des interventions de réduction des risques et notamment de l’interdiction du testing et du cadre légal sur le rapport aux risques. Les premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l’usage de drogues en juin 2007 ont abouti à des constats et des recommandations. La loi de santé publique de réduction des risques bien qu’étant une victoire pour la majorité de ce secteur et de ses acteurs, délaisse une majeure partie de la RdR festive hors des logiques pérennes instituant CAARUD, et pire, la prive, dans son référentiel, d’un de ses plus importants outils de terrain qu’est l’identification des produits. En conséquence, il paraît fondamental que la spécificité de la RdR en milieux festifs ne soit plus un facteur d’exclusion des politiques de santé publique à long terme mais qu’au contraire la priorité soit donnée à favoriser les moyens de son renforcement et de son expansion durable sur tout le territoire français. Pour être reconnue nationalement, elle doit travailler en réseau et être force de propositions. Il paraît indispensable aujourd’hui d’ouvrir des lieux d’expérimentation sur l’accompagnement à l’injection en s’appuyant notamment sur les expériences à l’étranger.

Avec l’évolution des usages et des consommations, les outils actuels ne seront peut-être plus adaptés et de nouveaux devront être créés. Si aujourd’hui la réduction des risques bénéficie d’un cadre légal, elle doit rester en constante évolution : les consommations et les pratiques changent, la prévention du VHC semble ne pas encore avoir trouvé la manière de toucher au mieux les usagers de drogues. Face à cela, les acteurs du « début » de la réduction des risques sauront-ils se mobiliser et, à nouveau, trouver les moyens de répondre aux problématiques auxquelles ils risquent d’être confrontés dans les années à venir ?


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